What is the best approach to anticoagulation in a patient with atrial fibrillation and a high risk of bleeding due to a gastric ulcer?

Manejo de la Anticoagulación en Paciente con Fibrilación Auricular y Úlcera Gástrica

En pacientes con fibrilación auricular y alto riesgo de sangrado por úlcera gástrica, se sugiere utilizar apixaban o dabigatran 110 mg como anticoagulantes de elección, ya que son los únicos anticoagulantes orales directos (DOAC) que no se asocian con mayor riesgo de sangrado gastrointestinal en comparación con warfarina. 1

Evaluación del Riesgo

El manejo de estos pacientes requiere una cuidadosa evaluación de:

1. Riesgo tromboembólico: Evaluar mediante escala CHA₂DS₂-VASc
2. Riesgo hemorrágico: Utilizar la escala HAS-BLED para identificar factores de riesgo modificables 1

Es importante destacar que un puntaje HAS-BLED alto (≥3) raramente es motivo para evitar la anticoagulación. Los componentes modificables de la escala deben ser abordados para reducir el riesgo de sangrado 1.

Algoritmo de Manejo

Fase Aguda (Sangrado Activo)

• Suspender temporalmente la anticoagulación 1
• Realizar endoscopia para determinar la localización y severidad del sangrado 2
• Iniciar tratamiento para la úlcera gástrica (inhibidores de bomba de protones, erradicación de H. pylori si está presente)
• Considerar reversión de anticoagulación solo en caso de sangrado potencialmente mortal 1

Reinicio de Anticoagulación

Una vez controlado el sangrado:

1. Elección del anticoagulante:

   • Primera opción: Apixaban o dabigatran 110 mg (donde esté disponible) 1
   • Segunda opción: Edoxaban 1
   • Tercera opción: Warfarina con INR objetivo 2.0-2.5 (extremo inferior del rango terapéutico) 1

2. Momento para reiniciar:

   • La decisión debe ser tomada por un equipo multidisciplinario, considerando el riesgo de recurrencia de sangrado frente al riesgo tromboembólico 1
   • Generalmente se puede reiniciar 7-14 días después de controlar el sangrado, según la gravedad del mismo y el riesgo tromboembólico del paciente 2

Medidas Adicionales para Reducir el Riesgo de Sangrado

1. Control estricto de la presión arterial en pacientes hipertensos 1
2. Uso concomitante de inhibidores de bomba de protones para protección gástrica 1
3. Evitar el uso de antiinflamatorios no esteroideos y limitar el consumo de alcohol 1
4. Evitar la terapia antiagregante plaquetaria a menos que exista otra indicación específica (como stent coronario reciente) 1
5. Monitorización más frecuente en caso de usar warfarina, manteniendo un TTR (tiempo en rango terapéutico) ≥70% 1

Consideraciones Especiales

• Los estudios recientes indican que los DOACs son tan efectivos como la warfarina en la prevención de ictus/embolismo sistémico independientemente del estado de la úlcera péptica 3
• En pacientes con úlcera péptica activa o inactiva, no se encontraron diferencias significativas en el riesgo de sangrado mayor o sangrado gastrointestinal entre DOACs y warfarina 3
• Los DOACs son preferibles a la warfarina en general para pacientes con fibrilación auricular 1, 4, pero la elección específica debe considerar el perfil de riesgo individual

Errores Comunes a Evitar

• No suspender indefinidamente la anticoagulación después de un episodio de sangrado, ya que el riesgo tromboembólico persiste
• No utilizar antiagregantes plaquetarios solos como alternativa a la anticoagulación para prevención de ictus en fibrilación auricular 1
• No mantener triple terapia (anticoagulante + doble antiagregación) por períodos prolongados en pacientes con alto riesgo de sangrado 1
• No ignorar los factores de riesgo modificables para sangrado gastrointestinal

El manejo adecuado de estos pacientes requiere un equilibrio cuidadoso entre la prevención del tromboembolismo y la minimización del riesgo de sangrado recurrente, priorizando siempre la reducción de la morbimortalidad y la mejora de la calidad de vida.