What is the next best step for a patient with rising PSA after prostate cancer treatment with surgery and radiotherapy?

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Manejo del cáncer de próstata con PSA en ascenso después de cirugía y radioterapia

En pacientes con cáncer de próstata tratados con cirugía y radioterapia que presentan un nuevo aumento de PSA sin evidencia de metástasis en PET-PSMA, la terapia hormonal intermitente es la opción de tratamiento más adecuada, especialmente con un PSA de 2 ng/ml.

Evaluación de la situación actual

Este paciente de 70 años presenta:

  • Cáncer de próstata Gleason 7 tratado con cirugía en 2016
  • Aumento de PSA en 2020 tratado con radioterapia sobre lecho quirúrgico
  • Nuevo aumento de PSA desde diciembre 2022
  • PSA actual de 2 ng/ml
  • PET con PSMA negativo para lesiones metastásicas

Interpretación del aumento de PSA

El aumento del PSA después de tratamientos locales definitivos indica una recurrencia bioquímica:

  • Según la definición de Phoenix, un aumento de PSA ≥2.0 ng/ml por encima del nadir después de radioterapia indica recurrencia bioquímica 1
  • El PSA actual de 2 ng/ml sin evidencia de metástasis en el PET-PSMA sugiere enfermedad micrometastásica no detectable por imágenes

Algoritmo de tratamiento

1. Evaluación de factores pronósticos:

  • PSA doubling time (PSA-DT): Determinar la velocidad de aumento del PSA
    • PSA-DT <12 meses: Mayor riesgo de progresión rápida
    • PSA-DT >15 meses: Bajo riesgo de mortalidad específica por cáncer de próstata

2. Opciones de tratamiento:

A. Observación vigilada:

  • Indicada en pacientes con PSA-DT >15 meses 1
  • Monitoreo regular de PSA cada 3 meses
  • Ventaja: Evita efectos secundarios del tratamiento hormonal
  • Desventaja: Riesgo de progresión de la enfermedad

B. Terapia hormonal intermitente:

  • Opción preferida para este paciente con PSA de 2 ng/ml 1, 2
  • Ventajas:
    • Similar supervivencia global comparada con terapia continua 2
    • Mejor calidad de vida (función física, fatiga, problemas urinarios, sofocos, libido y función eréctil) 2
    • Recuperación de niveles de testosterona durante períodos sin tratamiento 2
  • Implementación:
    • Ciclos de 8 meses de tratamiento
    • Períodos sin tratamiento determinados por niveles de PSA
    • Uso de agonistas LHRH (como goserelin) 3

C. Terapia hormonal continua:

  • Reservada para pacientes con PSA-DT <3 meses o alto riesgo de progresión rápida 1
  • Desventajas:
    • Mayor riesgo de efectos secundarios a largo plazo
    • Impacto negativo en calidad de vida
    • Desarrollo más rápido de resistencia a la castración

Justificación de la recomendación

La terapia hormonal intermitente es la mejor opción porque:

  1. El estudio más reciente y de mayor calidad (NEJM 2012) demostró que la terapia intermitente es no inferior a la continua en términos de supervivencia global (8.8 vs 9.1 años) 2

  2. Las guías de ESMO indican que la terapia hormonal intermitente puede ofrecerse a pacientes que inician tratamiento de privación androgénica por aumento de PSA >1 año después de radioterapia 1

  3. El paciente presenta un PSA de 2 ng/ml, que coincide con el umbral para considerar tratamiento hormonal según las guías 4

  4. La ausencia de lesiones en el PET-PSMA sugiere enfermedad micrometastásica que responderá a la terapia hormonal

Consideraciones importantes

  • Monitorización: Control de PSA y testosterona cada 3 meses durante el tratamiento
  • Efectos secundarios: Informar al paciente sobre posibles efectos adversos (sofocos, pérdida de libido, fatiga, pérdida de masa ósea)
  • Ejercicio regular: Recomendar actividad física para reducir la fatiga y mejorar calidad de vida 1
  • Prevención de osteoporosis: Considerar suplementos de calcio, vitamina D y bifosfonatos

Errores comunes a evitar

  1. Iniciar terapia hormonal demasiado temprano: En pacientes con PSA-DT >15 meses, la observación vigilada puede ser apropiada
  2. Usar terapia hormonal continua como primera línea: La terapia intermitente ofrece similar eficacia con mejor calidad de vida
  3. No considerar la calidad de vida: Los efectos secundarios de la terapia hormonal pueden ser significativos y afectar la calidad de vida
  4. No evaluar adecuadamente el PSA-DT: Este parámetro es crucial para determinar la agresividad de la enfermedad y guiar el tratamiento

La terapia hormonal intermitente ofrece el mejor equilibrio entre control de la enfermedad y calidad de vida para este paciente con recurrencia bioquímica de cáncer de próstata sin evidencia radiológica de metástasis.

References

1
Guideline

Guideline Directed Topic Overview

Dr.Oracle Medical Advisory Board & Editors, 2025

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