Manejo de Líquidos y Electrolitos
El manejo de líquidos y electrolitos debe ser individualizado, considerando el tipo de procedimiento quirúrgico y factores importantes del paciente, incluyendo el estado del volumen intravascular y las comorbilidades agudas y crónicas. 1
Principios Generales del Manejo de Líquidos
Evaluación del Estado de Volumen
- La evaluación precisa del estado de volumen es crítica
- Un paciente con al menos cuatro de los siguientes siete signos probablemente tiene depleción de volumen moderada a severa: confusión, habla no fluida, debilidad de extremidades, mucosas secas, lengua seca, lengua surcada y ojos hundidos 2
- En adultos mayores, la depleción de volumen por pérdida excesiva de sangre debe evaluarse mediante el cambio postural del pulso de acostado a de pie (≥30 latidos por minuto) o mareo postural severo 1
Fases del Manejo de Líquidos
El manejo de líquidos debe considerar cuatro fases distintas 3:
Fase de resucitación: Administración rápida de líquidos para restaurar la perfusión tisular
- Adultos deben recibir un bolo inicial de 10-20 mL/kg de solución cristaloide isotónica 2
- Meta: presión arterial sistólica ≥90 mmHg
Fase de optimización: Ajuste fino de la terapia de líquidos
- Administrar bolos de 250-500 ml en 15 minutos, titulados según respuesta clínica 1
- Monitorizar signos de sobrecarga de líquidos
Fase de estabilización: Mantenimiento del equilibrio de líquidos
Fase de evacuación: Eliminación activa del exceso de líquidos cuando sea necesario
- Considerar diuréticos si hay signos de sobrecarga de líquidos
- Monitorizar electrolitos durante la diuresis forzada 4
Manejo de Electrolitos
Sodio
- Requerimiento en adultos: 1-3 mmol/kg/día 1
- Hiponatremia: Tratar con soluciones isotónicas o hipertónicas según la gravedad
- Hipernatremia: Tratar con líquidos hipotónicos y corrección lenta para prevenir edema cerebral 2
Potasio
- Requerimiento en adultos: 1-3 mmol/kg/día 1
- Guías de reemplazo para deficiencia de potasio 2:
- Leve (3.0-3.5 mEq/L): Cloruro de potasio oral 40-80 mEq/día en dosis divididas
- Moderada (2.5-3.0 mEq/L): Cloruro de potasio oral 80-120 mEq/día en dosis divididas
- Severa (<2.5 mEq/L): Potasio IV a 10-20 mEq/hora (sin exceder 40 mEq/hora en situaciones críticas) con monitorización cardíaca continua
Calcio
- La hipocalcemia puede ser causada por hipoparatiroidismo, deficiencia de vitamina D, insuficiencia renal o condiciones inducidas por medicamentos 2
- La hipercalcemia puede ser tratada con hidratación, diuréticos de asa o bisfosfonatos 2
Magnesio
- Guías de reemplazo para deficiencia de magnesio 2:
- Leve (1.2-1.7 mg/dL): Óxido/citrato de magnesio oral 400-800 mg/día en dosis divididas
- Moderada (0.8-1.2 mg/dL): Magnesio oral 800-1600 mg/día en dosis divididas
- Severa (<0.8 mg/dL): Sulfato de magnesio IV 1-2 g durante 1 hora, seguido de 0.5-1 g cada 6 horas
Fósforo
- Guías de reemplazo para deficiencia de fósforo 2:
- Leve (2.0-2.5 mg/dL): Fosfato oral 1000-2000 mg/día en dosis divididas
- Moderada (1.0-2.0 mg/dL): Fosfato oral 2000-3000 mg/día en dosis divididas
- Severa (<1.0 mg/dL): Fosfato IV 0.08-0.16 mmol/kg durante 4-6 horas
Consideraciones Especiales
Pacientes Quirúrgicos
- El manejo de líquidos perioperatorios debe ser individualizado, considerando el tipo de cirugía y factores importantes del paciente 1
- Recomendaciones específicas para cirugía mayor no cardíaca electiva, bypass cardiopulmonar, cirugía torácica, neurocirugía y cirugía menor no cardíaca bajo anestesia general 1
Pacientes Sépticos
- En pacientes con shock séptico, se recomienda norepinefrina como vasopresor de primera línea 1
- Umbral para iniciar vasopresores: hipotensión arterial después del manejo inicial de líquidos 1
- Meta: presión arterial media de 65 mmHg 1
Pacientes Geriátricos
- Los adultos mayores con depleción de volumen leve/moderada/severa deben recibir líquidos isotónicos por vía oral, nasogástrica, subcutánea o intravenosa 1
- El tratamiento para la depleción de volumen tiene como objetivo reemplazar el agua y los electrolitos perdidos 1
Pacientes Pediátricos
- Requerimientos de líquidos de mantenimiento en niños y lactantes más allá del período neonatal (Holliday y Segar) 1:
- Primeros 10 kg: 100 mL/kg/día (4 mL/kg/h)
- Peso entre 10 y 20 kg: +50 mL/kg adicional/día (+2 mL/kg adicional/h)
- Peso por encima de 20 kg: +25 mL/kg adicional/día (+1 mL/kg adicional/h)
Monitorización y Prevención
- Monitorizar electrolitos con frecuencia en pacientes de alto riesgo 2
- Reemplazar las pérdidas en curso volumen por volumen 2
- Los signos de desequilibrio de líquidos o electrolitos incluyen: sequedad de boca, sed, debilidad, letargo, somnolencia, inquietud, dolores o calambres musculares, fatiga muscular, hipotensión, oliguria, taquicardia, arritmia o alteraciones gastrointestinales 4
- Monitorizar la función renal, especialmente en pacientes con enfermedad renal preexistente 4
Advertencias y Precauciones
- La diuresis excesiva puede causar deshidratación y reducción del volumen sanguíneo con colapso circulatorio 4
- El uso de diuréticos puede provocar depleción de electrolitos, especialmente en pacientes que reciben dosis más altas y una ingesta restringida de sal 4
- La hipopotasemia puede desarrollarse con furosemida, especialmente con diuresis rápida, ingesta inadecuada de electrolitos orales, cuando hay cirrosis o durante el uso concomitante de corticosteroides 4
- Evitar la administración excesiva de líquidos que puede ser ineficaz, costosa y contribuir a complicaciones 1
El manejo adecuado de líquidos y electrolitos es fundamental para prevenir complicaciones graves y mejorar los resultados clínicos en diversos escenarios médicos y quirúrgicos.