Abordaje y Manejo de Sangrado Digestivo Bajo (Rectorragia)
El manejo inicial del sangrado digestivo bajo debe incluir la estabilización hemodinámica, estratificación del riesgo, y colonoscopia dentro de las primeras 24 horas después de una adecuada preparación intestinal. 1
Evaluación Inicial y Estratificación de Riesgo
- Se recomienda estratificar a los pacientes como inestables (índice de shock >1) o estables
- Los pacientes estables deben categorizarse como sangrado mayor o menor utilizando herramientas de evaluación como el puntaje Oakland 1
- La evaluación hemodinámica debe incluir:
- Signos vitales (presión arterial, frecuencia cardíaca)
- Evaluación de la perfusión periférica
- Estado mental
Resucitación y Manejo Inicial
Estabilización hemodinámica:
- Acceso venoso periférico adecuado
- Reposición de volumen según necesidad
- Estrategia restrictiva de transfusión (objetivo de hemoglobina 7-9 g/dL) 2
- Evitar reanimación vigorosa con solución salina que pueda precipitar resangrado
Medidas farmacológicas:
- Suspender temporalmente anticoagulantes durante el episodio agudo de sangrado 1
- Considerar reiniciar anticoagulantes orales directos máximo 7 días después del sangrado 1
- Administrar antibióticos profilácticos de curso corto (ej. ceftriaxona) para reducir el riesgo de infección, resangrado y mortalidad 2
Diagnóstico
Colonoscopia:
Estudios radiológicos (cuando la colonoscopia no es factible o ha fallado):
Endoscopia digestiva alta:
- Indicada en pacientes con hematoquecia asociada a inestabilidad hemodinámica, ya que puede indicar un origen de sangrado digestivo alto 3
Causas Comunes de Sangrado Digestivo Bajo
- Diverticulosis (causa más frecuente) 4, 5
- Enfermedad inflamatoria intestinal (incluida colitis isquémica e infecciosa)
- Neoplasias colónicas
- Enfermedad anorrectal benigna
- Malformaciones arteriovenosas/angiodisplasias 6
Tratamiento Endoscópico
- Se debe proporcionar terapia hemostática endoscópica a pacientes con estigmas endoscópicos de alto riesgo: sangrado activo, vaso visible no sangrante o coágulo adherente 3
- La modalidad de hemostasia endoscópica (mecánica, térmica, inyección o combinación) se guía por:
- Etiología del sangrado
- Acceso al sitio de sangrado
- Experiencia del endoscopista 3
Intervención Radiológica
- Considerar intervenciones radiológicas en pacientes de alto riesgo con sangrado continuo que no responden adecuadamente a la reanimación 3
- La embolización arterial selectiva es una opción para pacientes con sangrado activo identificado por angiografía 6
- Técnicas como la mezcla de n-butil cianoacrilato y lipiodol pueden utilizarse para embolizar la fuente de sangrado 6
Manejo Quirúrgico
- La cirugía debe individualizarse y la fuente de sangrado debe localizarse cuidadosamente antes de la resección 3
- Reservada para casos en que otras técnicas fallan o no están disponibles 7
Seguimiento y Monitorización
- Monitorizar hemograma completo estratégicamente
- Evaluar síntomas de anemia y signos de resangrado
- Programar seguimiento con gastroenterología dentro de las 2 semanas si el paciente es dado de alta 2
Puntos Clave y Precauciones
- El sangrado digestivo bajo es generalmente menos grave que el sangrado digestivo alto, con cese espontáneo en el 80% de los casos 7
- La tasa de recurrencia es alta, especialmente en sangrado diverticular 5
- Todos los hospitales que habitualmente admiten pacientes con sangrado digestivo bajo deben tener acceso a colonoscopia 7/7 días y capacidad para proporcionar terapia endoscópica 1
- Todos los hospitales deben tener acceso a radiología intervencionista 24/7, ya sea in situ o mediante una vía de derivación formalizada 1
- Evitar el uso de AINEs en pacientes con antecedentes de sangrado digestivo bajo, particularmente si es secundario a diverticulosis o angiectasia 3