Bilans biologiques avant mise sous traitement de l'hépatite B
Avant d'initier un traitement pour l'hépatite B chronique, un bilan biologique complet comprenant les marqueurs viraux, les tests hépatiques et l'évaluation de la charge virale est indispensable pour déterminer le stade de la maladie et orienter la décision thérapeutique.
Marqueurs viraux et sérologie
- AgHBs (antigène de surface)
- Ac anti-HBc (anticorps anti-core) total ou IgG
- Ac anti-HBs (anticorps anti-surface)
- AgHBe (antigène e)
- Ac anti-HBe (anticorps anti-e)
Ces trois premiers tests sont essentiels pour déterminer le statut de l'infection (chronique, passée ou immunité) 1. Les deux derniers permettent d'évaluer la réplication virale et l'évolution de la maladie.
Charge virale
- ADN du VHB quantitatif par PCR
- Seuil de détection recommandé : test PCR sensible pouvant détecter jusqu'à 10² copies/mL
- La valeur seuil de 20 000 UI/mL est importante pour la décision thérapeutique 1
Bilan hépatique
- ALAT/ASAT (transaminases)
- Phosphatases alcalines
- Gamma-GT
- Bilirubine totale et conjuguée
- Albumine
- Temps de prothrombine/INR
- Numération formule sanguine complète
- Créatinine
Le niveau d'ALAT est crucial pour la décision thérapeutique, notamment si >2 fois la normale 1.
Évaluation de la fibrose
- Tests non invasifs : élastographie (FibroScan) ou marqueurs sériques de fibrose
- Biopsie hépatique : à considérer dans les cas suivants :
Dépistages associés
- Sérologie VIH (obligatoire avant traitement) 2
- Sérologie VHC (co-infection possible)
- Sérologie VHD (delta) si facteurs de risque
- Alpha-fœtoprotéine (dépistage du carcinome hépatocellulaire)
Autres examens recommandés
- Échographie abdominale (évaluation de la morphologie hépatique, dépistage du carcinome hépatocellulaire)
- Évaluation de la fonction rénale (créatinine, clairance) particulièrement importante avant traitement par ténofovir 2
- Phosphorémie (avant traitement par ténofovir) 2
- Glycosurie et protéinurie (avant traitement par ténofovir) 2
Algorithme de décision thérapeutique
Patient AgHBe positif:
- Si ALAT >2 fois la normale ET ADN VHB >20 000 UI/mL: traitement recommandé
- Si ALAT normale ou <2 fois la normale: observation pendant 3-6 mois (sauf si biopsie montrant une inflammation modérée/sévère ou fibrose significative) 1
Patient AgHBe négatif:
- Si ALAT >2 fois la normale ET ADN VHB >20 000 UI/mL: traitement recommandé
- Si ADN VHB entre 2 000-20 000 UI/mL et ALAT normale ou légèrement élevée: biopsie hépatique à considérer 1
Patient avec cirrhose:
- Traitement recommandé si ADN VHB détectable, quel que soit le niveau d'ALAT 3
Points importants et pièges à éviter
- Ne pas initier un traitement sans évaluation complète du statut virologique et de la sévérité de l'atteinte hépatique
- Surveiller la fonction rénale avant et pendant le traitement par analogues nucléos(t)idiques, particulièrement le ténofovir 2
- Évaluer les comorbidités pouvant influencer le choix thérapeutique (insuffisance rénale, grossesse)
- Éviter la consommation d'alcool qui aggrave la progression de la maladie hépatique 4
- Ne pas confondre une poussée d'hépatite B avec une séroconversion spontanée (qui peut s'accompagner d'une élévation transitoire des ALAT) 1
- Chez les patients devant recevoir une chimiothérapie ou un traitement immunosuppresseur, un dépistage et une prophylaxie antivirale sont recommandés pour prévenir la réactivation 1
Le bilan biologique initial est essentiel pour caractériser l'infection, évaluer la sévérité de l'atteinte hépatique et guider la décision thérapeutique. Un suivi régulier avec contrôle des paramètres biologiques est ensuite nécessaire pour évaluer l'efficacité du traitement et détecter précocement d'éventuels effets indésirables.