Prise en charge de l'anémie chez les patients diabétiques
La prise en charge de l'anémie chez les patients diabétiques nécessite une évaluation précoce et un traitement adapté, car l'anémie survient plus fréquemment et à un stade plus précoce de la maladie rénale chronique chez ces patients que chez ceux atteints d'insuffisance rénale d'autres causes. 1, 2
Évaluation diagnostique de l'anémie chez le diabétique
Paramètres à évaluer
- Hémoglobine (Hb): Seuil d'anémie généralement défini comme <13 g/dL chez l'homme et <12 g/dL chez la femme
- Saturation de la transferrine (TSAT): Valeur <20% indique une carence en fer circulant
- Ferritine sérique:
- Carence absolue en fer: <100 μg/L chez les patients non dialysés ou <200 μg/L chez les hémodialysés
- Carence fonctionnelle en fer: TSAT <20% et ferritine >100 μg/L (non dialysés) ou >200 μg/L (hémodialysés) 3
- Fonction rénale: Débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe)
- Réticulocytes et hémoglobine réticulocytaire: Paramètres utiles pour évaluer la réponse à la thérapie 3
Particularités de l'anémie chez le diabétique
- Apparaît plus tôt dans l'évolution de la maladie rénale chronique
- Plus fréquente chez les femmes que chez les hommes 1
- Souvent associée à une neuropathie autonome diabétique 1, 4
- Multifactorielle: déficit en érythropoïétine, inflammation chronique, carences nutritionnelles, médicaments, maladies auto-immunes concomitantes 4
Stratégie thérapeutique
Traitement de la carence en fer
Première ligne: Supplémentation en fer par voie orale
- À administrer de préférence à jeun ou entre les repas
- Surveiller la tolérance digestive (constipation, douleurs abdominales)
Deuxième ligne: Fer intraveineux si:
- Échec du traitement oral
- Malabsorption du fer
- Intolérance au fer oral
- Pertes sanguines importantes 5
Traitement par érythropoïétine (EPO)
- Indications: Anémie avec déficit en érythropoïétine, généralement associée à une maladie rénale chronique
- Objectif d'hémoglobine: Viser un taux entre 10-12 g/dL, sans dépasser 13 g/dL pour éviter les complications cardiovasculaires 3
- Surveillance: Contrôle de l'hémoglobine toutes les 2-4 semaines en phase d'initiation, puis tous les 1-3 mois
Transfusion sanguine
- Stratégie restrictive recommandée: Transfuser uniquement si Hb <7-8 g/dL
- Exceptions: Considérer un seuil plus élevé (8-10 g/dL) en cas de:
- Cardiopathie ischémique symptomatique
- Syndrome coronarien aigu
- Hypoxémie sévère 6
- Administration: Transfuser une unité à la fois et réévaluer cliniquement et biologiquement après chaque unité 6
- Toujours compléter par une supplémentation en fer après transfusion pour traiter la carence sous-jacente 6
Surveillance et suivi
Paramètres à surveiller
- Hémoglobine:
- Tous les 3 mois chez les patients stables atteignant les objectifs thérapeutiques
- Plus fréquemment lors des modifications de traitement ou si objectifs non atteints 3
- Glycémie et HbA1c:
- L'anémie peut faussement diminuer l'HbA1c, nécessitant une interprétation prudente 7
- Surveillance plus fréquente de la glycémie capillaire recommandée
Ajustement du traitement antidiabétique
- Évaluer la fonction rénale avant d'ajuster les doses des antidiabétiques oraux
- Privilégier les molécules à faible risque d'aggravation de l'anémie
- Surveiller étroitement les patients sous inhibiteurs SGLT2 qui peuvent modifier l'hématocrite 3
Bénéfices attendus du traitement de l'anémie
- Amélioration de la qualité de vie et réduction de la fatigue 1, 4
- Amélioration de l'hypotension orthostatique liée à la neuropathie autonome 1, 4
- Potentielle réduction de la progression des complications microvasculaires (rétinopathie, néphropathie) 4
- Possible réduction des hospitalisations pour insuffisance cardiaque 4
Points d'attention particuliers
- L'anémie est un marqueur indépendant de risque accru de complications microvasculaires, cardiovasculaires et de mortalité chez les patients diabétiques 2
- Le traitement par EPO doit être prudent car une correction excessive de l'anémie (Hb >13 g/dL) peut augmenter le risque d'événements cardiovasculaires 3
- Chez les patients âgés diabétiques, les objectifs thérapeutiques doivent être moins stricts, en privilégiant la prévention de l'hypoglycémie et des symptômes liés à l'anémie 3
La prise en charge de l'anémie chez le patient diabétique doit être intégrée dans une approche globale de la maladie, en tenant compte des complications existantes et du risque cardiovasculaire élevé de ces patients.