Can sulfonylureas be used in patients with a history of stroke?

Utilisation des sulfamides hypoglycémiants chez les patients avec AVC

Les sulfamides hypoglycémiants peuvent être utilisés avec prudence chez les patients ayant des antécédents d'AVC, mais ne devraient pas être considérés comme traitement de première intention en raison du risque accru d'hypoglycémie et de leurs effets cardiovasculaires moins favorables par rapport à d'autres options thérapeutiques.

Considérations générales

Les sulfamides hypoglycémiants présentent plusieurs préoccupations chez les patients avec antécédents d'AVC:

• Ils augmentent le risque d'hypoglycémie, qui peut être particulièrement dangereuse chez les patients ayant déjà subi un AVC 1
• Ils sont associés à une prise de poids qui peut aggraver le profil de risque cardiovasculaire global 2
• Ils ne démontrent pas les bénéfices cardiovasculaires observés avec d'autres classes de médicaments comme les inhibiteurs SGLT-2 1

Données sur la sécurité cardiovasculaire

Les données concernant l'utilisation des sulfamides hypoglycémiants chez les patients avec AVC sont mitigées:

• Les essais cliniques randomisés majeurs (UKPDS, ADVANCE, BARI-2D) n'ont pas montré d'augmentation des taux d'insuffisance cardiaque ou d'événements cardiovasculaires avec les sulfamides par rapport aux thérapies conventionnelles 1
• L'étude CAROLINA n'a pas démontré de différence significative dans le risque de décès cardiovasculaire, d'infarctus du myocarde ou d'AVC non fatal entre le glimépiride et la linagliptine 1
• Cependant, certaines études observationnelles suggèrent un risque accru d'événements cardiovasculaires avec les sulfamides par rapport à la metformine 1, 3
• Une étude de 2019 a montré que l'initiation du traitement du diabète de type 2 avec un sulfamide plutôt que la metformine est associée à des taux plus élevés d'AVC ischémique (HR: 1,25), de décès cardiovasculaire (HR: 1,25) et de mortalité toutes causes confondues (HR: 1,60) 3

Effets potentiellement protecteurs

Quelques études suggèrent des effets potentiellement protecteurs:

• Une étude rétrospective de 2012 a indiqué que l'utilisation de sulfamides chez les patients diabétiques présentant un AVC ischémique aigu était associée à une réduction de la transformation hémorragique symptomatique 4
• Cependant, une étude plus récente de 2017 n'a pas confirmé ces bénéfices, ne montrant aucune différence dans les complications ou les résultats favorables entre les patients prétraités ou non avec des sulfamides 5

Recommandations pratiques

Si un sulfamide hypoglycémiant doit être utilisé chez un patient avec antécédent d'AVC:

1. Choisir le bon agent:

   • Préférer les sulfamides de deuxième génération à action courte et spécifiques au pancréas (glipizide, gliclazide) plutôt que ceux à action prolongée (glyburide) 2, 6
   • Éviter le glyburide qui présente un risque d'hypoglycémie significativement plus élevé 2, 6

2. Stratégie posologique:

   • Commencer à faible dose et augmenter progressivement 2
   • Surveiller étroitement la glycémie pour éviter l'hypoglycémie 1
   • Ajuster la dose en fonction de la fonction rénale 2

3. Considérations particulières:

   • Être particulièrement vigilant chez les patients âgés qui sont plus sensibles à l'hypoglycémie 1
   • Évaluer la capacité du patient ou de son soignant à reconnaître et traiter l'hypoglycémie 1

Alternatives préférables

L'American Heart Association et d'autres sociétés savantes recommandent de privilégier d'autres agents chez les patients à risque cardiovasculaire élevé ou avec des antécédents d'AVC:

• La metformine reste le traitement de première ligne recommandé 1
• Les inhibiteurs SGLT-2 ont démontré des bénéfices cardiovasculaires significatifs et une réduction des hospitalisations pour insuffisance cardiaque 1
• Les agonistes des récepteurs du GLP-1 ont également montré des bénéfices cardiovasculaires dans certaines études 1

En conclusion, bien que les sulfamides hypoglycémiants puissent être utilisés chez les patients avec antécédents d'AVC, ils ne devraient pas être le premier choix thérapeutique. Si leur utilisation est nécessaire, une surveillance étroite et le choix d'agents à moindre risque d'hypoglycémie sont essentiels.