Tratamiento de la Hipofosfatemia
El tratamiento de primera línea para la hipofosfatemia es el fosfato de potasio oral, excepto en pacientes con insuficiencia renal grave, hiperpotasemia o aquellos que toman medicamentos ahorradores de potasio. 1
Clasificación y enfoque terapéutico
La hipofosfatemia se clasifica según su gravedad:
- Leve: <2,5 mg/dL
- Moderada: 2,0-2,5 mg/dL
- Grave: 1,0-2,0 mg/dL
- Potencialmente mortal: <1,0 mg/dL 1
Los valores normales de fosfato sérico son:
Protocolo de tratamiento según gravedad
Hipofosfatemia leve a moderada
- Dosis oral recomendada: 750-1.600 mg de fósforo elemental diario dividido en 2-4 dosis 1
- Mejor absorción y menos efectos secundarios gastrointestinales cuando se divide en 4-6 dosis diarias 1
Hipofosfatemia grave o sintomática
- Considerar suplementación intravenosa cuando existan condiciones comórbidas significativas 4
- Dosis IV: 0,16 mmol/kg administrado a una velocidad de 1-3 mmol/h hasta alcanzar un nivel de 2 mg/dL 5
Hipofosfatemia en XLH (hipofosfatemia ligada al cromosoma X)
- Tratamiento convencional: suplementos de fosfato oral combinados con vitamina D activa 6
- Dosis inicial para niños: 20-60 mg/kg de peso corporal diario (0,7-2,0 mmol/kg diario) 1
- Evitar dosis >80 mg/kg diario para prevenir molestias gastrointestinales e hiperparatiroidismo 1
- Vitamina D activa: calcitriol 0,50-0,75 μg diario o alfacalcidol 0,75-1,5 μg diario 1
- Burosumab (anticuerpo FGF23) puede considerarse para niños con XLH 1
Monitorización y seguimiento
- Monitorizar el fosfato sérico dentro de las 24 horas posteriores al inicio del tratamiento
- Continuar monitorizando cada 1-2 días hasta estabilización, luego semanalmente hasta normalización
- Verificar niveles de PTH si se necesitan suplementos por más de 3 meses 1
- Monitorizar simultáneamente los niveles séricos de calcio, potasio y magnesio 1
- Para pacientes con burosumab: monitorizar los niveles de fosfato sérico en ayunas cada 2 semanas durante el primer mes, cada 4 semanas durante los 2 meses siguientes y posteriormente según corresponda 1
Precauciones y efectos adversos
- El tratamiento convencional con suplementos de fosfato y vitamina D activa puede aumentar la calciuria y promover la nefrocalcinosis (reportada en 30-70% de pacientes con XLH) 6
- Existe una asociación positiva entre las dosis diarias de fosfato oral y el riesgo de desarrollar nefrocalcinosis 6
- La hidroclorotiazida disminuye la calciuria en XLH 6
- El citrato de potasio puede ayudar a prevenir la precipitación de calcio, pero debe usarse con precaución ya que la alcalinización de la orina aumenta el riesgo de precipitación de fosfato 6
- Evitar la reposición excesiva de fosfato, ya que puede causar hipocalcemia grave 1
Consideraciones especiales
- La hipofosfatemia grave puede causar complicaciones potencialmente mortales: debilidad muscular respiratoria, disfunción cardíaca, rabdomiólisis, alteración del estado mental y deterioro de la función de los glóbulos rojos 1
- El hiperparatiroidismo secundario puede resultar de la estimulación a largo plazo de las células paratiroideas por FGF23 y suplementos de fosfato, y de la supresión de los niveles de 1,25(OH)2 vitamina D por FGF23 6
- Ajustar las terapias para mantener los niveles de PTH dentro del rango normal (10-65 pg/ml) 6
- En pacientes con hiperparatiroidismo persistente, considerar cinacalcet (aunque no está aprobado para esta indicación) o paratiroidectomía en casos de hiperparatiroidismo terciario hipercalcémico 6
Prevención y nutrición
- Asegurar una ingesta adecuada de calcio (mínimo 1g por día) 1
- Recomendar una dieta baja en sodio para reducir la calciuria 1
- Corregir la deficiencia de vitamina D si está presente 1
- Introducir la nutrición gradualmente con suplementación adecuada de fosfato para prevenir el síndrome de realimentación en pacientes en riesgo 1