Manejo de un NSTEMI en paciente con GRACE 140 puntos pendiente coronariografia
En pacientes con NSTEMI y puntuación GRACE >140, se recomienda una estrategia invasiva temprana con coronariografía dentro de las primeras 24 horas de admisión para reducir eventos isquémicos y mejorar la supervivencia. 1
Evaluación inicial y estratificación de riesgo
- La puntuación GRACE >140 clasifica al paciente como de alto riesgo, lo que justifica una estrategia invasiva temprana 1
- Factores adicionales que confirman el alto riesgo:
Manejo farmacológico inmediato
Terapia antiagregante:
- Aspirina: dosis de carga de 325 mg seguida de 81-325 mg diarios 1
- Inhibidor P2Y12:
Anticoagulación:
- Heparina no fraccionada (HNF), o
- Enoxaparina, o
- Bivalirudina (especialmente si se planea ICP) 1
Estrategia invasiva
- Coronariografía dentro de las primeras 24 horas (estrategia invasiva temprana) 1
- Estudios recientes sugieren que realizar la coronariografía dentro de las primeras 12 horas podría ofrecer beneficios adicionales en pacientes de alto riesgo 3, 4
- La estrategia invasiva temprana ha demostrado reducir eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) en comparación con una estrategia conservadora 5
Revascularización
- Después de la coronariografía, proceder con revascularización según la anatomía coronaria:
- ICP si es técnicamente factible
- CABG en casos de enfermedad multivaso compleja o anatomía no favorable para ICP 1
- En pacientes con enfermedad multivaso estabilizada y un score SYNTAX ≤22, la ICP puede considerarse como alternativa al CABG 1
Consideraciones especiales
- Si el paciente presenta inestabilidad hemodinámica, angina refractaria, arritmias potencialmente mortales o insuficiencia cardíaca aguda, se debe realizar una estrategia invasiva inmediata (<2 horas) 1
- En pacientes con comorbilidades extensas donde los riesgos de revascularización probablemente superen los beneficios, reconsiderar la estrategia invasiva 1
- Monitorización del ritmo cardíaco durante al menos 24 horas 1
Seguimiento post-procedimiento
- Mantener terapia antiagregante dual (DAPT) durante al menos 12 meses 1
- Monitorizar la función renal durante 2-3 días después de la coronariografía o ICP en pacientes con deterioro renal basal 1
Advertencias y precauciones
- Evaluar el riesgo de sangrado antes de iniciar la terapia antiagregante, especialmente con prasugrel 2
- Si se anticipa CABG urgente, considerar retrasar o ajustar la terapia antiagregante para reducir el riesgo de sangrado 2
- En pacientes que reciben prasugrel, considerar reducir la dosis de mantenimiento a 5 mg en pacientes <60 kg 2
La evidencia actual muestra claramente que los pacientes con NSTEMI y puntuación GRACE >140 se benefician significativamente de una estrategia invasiva temprana con coronariografía dentro de las primeras 24 horas, con una reducción demostrada en eventos isquémicos y mortalidad 1, 3, 6.