Tratamiento del Estatus Epiléptico: Levetiracetam vs Fenitoína vs Ácido Valproico
El ácido valproico es el tratamiento de segunda línea preferido para el estatus epiléptico con una tasa de éxito del 88%, superior al levetiracetam (44-73%) y a la fenitoína (56%) 1.
Opciones de Tratamiento y Eficacia
El manejo del estatus epiléptico sigue un enfoque escalonado:
Primera línea: Benzodiacepinas (lorazepam 0,05 mg/kg IV, máximo 4 mg) con una tasa de éxito del 65% 1
Segunda línea (cuando fallan las benzodiacepinas):
Tercera línea (para casos refractarios):
- Fenobarbital: 10-20 mg/kg IV - 58,2% de éxito 1
Consideraciones de Seguridad y Efectos Adversos
Cada medicamento presenta un perfil de efectos adversos que debe considerarse:
- Ácido valproico: Trastornos gastrointestinales, temblor 1
- Levetiracetam: Efectos adversos mínimos, aunque puede causar efectos psiquiátricos como psicosis post-ictal 2
- Fenitoína: Hipotensión, arritmias cardíacas, síndrome del guante púrpura 1, mayor riesgo de depresión respiratoria 2
Evidencia Comparativa
Aunque la guía del Colegio Americano de Médicos de Emergencia favorece al ácido valproico 1, estudios recientes muestran resultados variables:
Un estudio pediátrico de 2025 mostró que el levetiracetam fue no inferior a la fosfenitoína (profármaco de la fenitoína) y se asoció con menor estancia hospitalaria y menor necesidad de ingreso en UCI 3.
Un estudio de 2011 encontró que el levetiracetam fue más eficaz cuando se usó tempranamente (78,5%) que como terapia adicional después de otros antiepilépticos (46,1%) 4.
Sin embargo, un ensayo controlado aleatorizado de 2019 en niños no encontró superioridad del levetiracetam sobre la fenitoína 5.
Un estudio de 2011 encontró que el ácido valproico fallaba menos (25,4%) en comparación con la fenitoína (41,4%) y el levetiracetam (48,3%) 6.
Algoritmo de Tratamiento Recomendado
Iniciar con benzodiacepinas como primera línea
Si persisten las convulsiones:
- Primera opción: Ácido valproico IV (20-30 mg/kg)
- Segunda opción: Levetiracetam IV (30-50 mg/kg) - especialmente si hay contraindicaciones para el ácido valproico (enfermedad hepática, trastornos de coagulación)
- Tercera opción: Fenitoína IV (18-20 mg/kg) - considerar cuando hay contraindicaciones para los anteriores
Si persiste el estatus epiléptico, considerar fenobarbital (10-20 mg/kg IV)
Puntos Clave y Precauciones
La monitorización con EEG continuo durante al menos 24 horas es fundamental para detectar estatus epiléptico no convulsivo en pacientes con alteración de la conciencia 1.
Es esencial realizar neuroimagen cerebral (TC) en todos los pacientes ancianos con convulsiones de primera vez para identificar posibles procesos intracraneales agudos 1.
Tener precaución con la fenitoína en pacientes con problemas cardíacos debido al riesgo de hipotensión y arritmias 1.
El seguimiento regular cada 3-6 meses es recomendado para evaluar el control de las convulsiones y la tolerabilidad de la medicación 1.