What is the management approach for a patient with adhesion-related complaints and a history of multiple abdominal surgeries, without evidence of ileus?

Management von Adhäsionsbeschwerden bei Patienten mit multiplen Bauchoperationen ohne Ileus

Bei Patienten mit Adhäsionsbeschwerden nach multiplen Bauchoperationen ohne Ileus ist ein konservativer Behandlungsansatz mit Flüssigkeits- und Elektrolytausgleich, Darmdekompression und wasserlöslichem Kontrastmittel die empfohlene Ersttherapie. 1, 2

Diagnostische Bewertung

• Anamnese und körperliche Untersuchung:

  • Erfassung früherer Operationen und Strahlentherapie
  • Beurteilung von intermittierenden kolikartigen Bauchschmerzen, Blähungen und Übelkeit
  • Untersuchung auf Anzeichen einer Peritonitis (die auf Strangulation oder Ischämie hindeuten könnten)
  • Beurteilung des Ernährungszustands und Dehydratationszeichen

• Laboruntersuchungen:

  • Blutbild, Laktat, Elektrolyte, CRP, BUN/Kreatinin 1, 2
  • Erhöhte Werte (CRP >75, Leukozyten >10.000/mm³) können auf Peritonitis hinweisen, haben jedoch geringe Sensitivität 1

• Bildgebung:

  • CT mit intravenösem Kontrast ist der Goldstandard zur Diagnose einer Darmobstruktion 2
  • Wasserlösliches Kontrastmittel (50-150 ml oral oder über Magensonde) mit Röntgenkontrolle nach 24 Stunden 2
  • Wenn das Kontrastmittel innerhalb von 24 Stunden das Kolon erreicht, ist eine erfolgreiche konservative Behandlung wahrscheinlich 2

Konservative Behandlung

1. Initialer Ansatz:

   • Nahrungskarenz
   • Flüssigkeits- und Elektrolytausgleich (besonders Kalium beachten) 1
   • Darmdekompression mittels nasogastraler Sonde 1, 2
   • Verabreichung eines wasserlöslichen Kontrastmittels (therapeutisch und diagnostisch) 2

2. Medikamentöse Therapie:

   • Octreotid (150-300 mcg s.c. zweimal täglich) zur Reduktion von Sekretionen 2
   • Kortikosteroide (Dexamethason bis zu 60 mg/Tag) zur Entzündungshemmung 2
   • Prokinetika wie Metoclopramid bei teilweiser Obstruktion (Vorsicht bei Niereninsuffizienz) 2

3. Dauer der konservativen Behandlung:

   • Ein 72-Stunden-Zeitraum gilt als sicher und angemessen 1, 2
   • Bei persistierendem hohen Output aus der Dekompressionssonde ohne klinische Verschlechterung kann die konservative Behandlung verlängert werden 1

Chirurgische Intervention

Chirurgische Eingriffe sind indiziert, wenn:

• Zeichen einer Peritonitis vorliegen
• Darmischämie oder -strangulation vermutet wird
• Die konservative Behandlung nach 72 Stunden nicht erfolgreich ist 1, 2

Chirurgische Optionen:

1. Laparoskopische Adhäsiolyse:

   • Geeignet für hämodynamisch stabile Patienten mit einfachen Fällen 2
   • Vorteilhaft bei ≤2 vorherigen Laparotomien, Appendektomie in der Vorgeschichte, keine mediane Laparotomienarbe und einzelne Adhäsionsbänder 1
   • Vorsicht: Höheres Risiko für Darmverletzungen (6,3-26,9%) 1

2. Laparotomie:

   • Traditioneller Ansatz für instabile Patienten oder bei erwarteten ausgedehnten Adhäsionen 2
   • Höhere Erfolgsrate, aber auch höhere Morbidität (30-Tage-Morbidität von 39%) 2

Prävention von Rezidiven

• Adhäsionsbarrieren:

  • Icodextrin 4% (Adept®) kann das Wiederauftreten von Adhäsionen reduzieren (2,19% vs. 11% nach 41,4 Monaten) 1
  • Hyaluronat-Carboxymethylcellulose (Seprafilm®) kann wirksamer sein, ist aber in der laparoskopischen Chirurgie weniger praktisch 1, 3

• Chirurgischer Ansatz:

  • Laparoskopische Verfahren können zu weniger ausgedehnter Adhäsionsbildung führen 4, 5
  • Studien zeigen eine niedrigere Inzidenz von adhäsionsbedingtem Ileus nach laparoskopischer kolorektaler Chirurgie (1,3%) 5

Besondere Patientengruppen

• Ältere Patienten:

  • Lebensqualitätsaspekte sind besonders wichtig
  • Patienten mit hohem Frailty-Index haben eine verlängerte Erholungszeit 1
  • Beachtung von Komorbiditäten und Medikamenten bei Nahrungskarenz

• Diabetiker:

  • Benötigen möglicherweise früheren Eingriff
  • Höheres Risiko für akute Nierenschädigung (7,5%) und Myokardinfarkt (4,8%) bei Operation >24h 1, 2

• Junge Patienten:

  • Lebenslang erhöhtes Risiko für adhäsionsbedingte Komplikationen
  • Können am meisten von Adhäsionsprävention profitieren 1

Nachsorge

• Frühe Mobilisierung
• Schrittweise Ernährungsaufnahme, wenn das Kontrastmittel den Dickdarm erreicht
• Überwachung auf Anzeichen einer erneuten Obstruktion
• Engmaschige Nachsorge zur Identifizierung zugrunde liegender Ursachen 2
• Bei Strikturen ballaststoffarme Ernährung erwägen 2

Häufige Fallstricke

• Verzögerung der chirurgischen Konsultation
• Verlängerung der konservativen Behandlung bei Anzeichen einer Strangulation
• Unzureichende Flüssigkeitstherapie (in einer Studie bei 92% der Patienten unzureichend) 6
• Verkennen einer kompletten versus partiellen Obstruktion
• Übersehen der Möglichkeit einer geschlossenen Schlingenobstruktion 2
• Opioidgebrauch kann Symptome maskieren und Tests der Dünndarmperistaltik ungültig machen 2