Tratamento para Lesões Persistentes Após Quimioterapia
O tratamento para lesões persistentes após quimioterapia deve ser baseado no tipo histológico do tumor, localização das lesões, marcadores tumorais e resposta prévia ao tratamento, com ressecção cirúrgica sendo a abordagem preferencial para massas residuais em tumores de células germinativas não-seminomatosos.
Abordagem para Tumores de Células Germinativas
Seminoma
- Para lesões residuais após quimioterapia em pacientes com seminoma:
- Observação com acompanhamento rigoroso é recomendada independentemente do tamanho da lesão residual 1
- Exames de imagem e determinações de marcadores tumorais devem ser realizados regularmente 1
- PET scan é fortemente recomendado para lesões residuais >3 cm, quando realizado mais de 4 semanas após o término da quimioterapia 1, 2
- Ressecção cirúrgica NÃO é necessária rotineiramente para massas residuais 1
- Em caso de progressão da doença na massa residual após quimioterapia de primeira linha, deve-se realizar avaliação histológica completa e quimioterapia de resgate após confirmação de seminoma 1
Não-Seminoma
- Para lesões residuais após quimioterapia em pacientes com não-seminoma:
- Se remissão completa (marcadores negativos e lesões residuais ≤1 cm), nenhuma cirurgia adicional é necessária 1, 2
- Para massas residuais >1 cm com normalização dos marcadores tumorais, a ressecção cirúrgica é obrigatória 1
- Achados histológicos após ressecção de massas residuais geralmente revelam: necrose (50%), teratoma maduro (35%) e câncer viável (15%) 1
- Se tecnicamente viável, todas as massas residuais devem ser ressecadas 1
- Em pacientes com massas residuais em múltiplos locais, decisão individualizada deve ser tomada quanto ao número e extensão das ressecções 1
Situações Específicas
Marcadores Tumorais Persistentes
- Ressecção de massas residuais deve ser realizada em pacientes com marcadores tumorais persistentes em níveis baixos após conclusão do tratamento de primeira linha 1
- Quimioterapia de resgate é necessária para qualquer aumento documentado nos marcadores tumorais após tratamento de primeira linha 1
Síndrome do Teratoma Crescente
- Se ocorrer progressão com metástases crescentes, apesar do declínio dos marcadores tumorais, a presença de "síndrome do teratoma crescente" é altamente provável 1
- Neste caso, ressecção completa de todas as manifestações tumorais é necessária após o término da quimioterapia de primeira linha 1
- Apenas em caso de progressão radiológica tumoral rápida, a cirurgia imediata deve ser realizada antes da conclusão da quimioterapia 1
Após Ressecção Secundária
- Após ressecção de necrose ou teratoma maduro, nenhum tratamento adicional é necessário 1
- Em casos de carcinoma viável ou teratoma imaturo, o papel da quimioterapia de consolidação é incerto 1
- Pacientes com <10% de células tumorais viáveis no espécime ressecado têm prognóstico favorável mesmo sem quimioterapia adjuvante 1
- Se o tumor ressecado completamente apresentar >10% de câncer viável, ou se a completude da ressecção for duvidosa, quimioterapia de consolidação pode ser justificada 1
Tratamento de Resgate para Doença Recidivada ou Refratária
- Para pacientes que recidivam ou progridem após tratamento de primeira linha, opções de resgate incluem:
- Quimioterapia convencional com cisplatina (TIP, VeIP ou VIP/PEI) 1
- Quimioterapia de alta dose com suporte de células-tronco autólogas 1, 2
- A escolha do tratamento deve considerar fatores prognósticos como localização e histologia do tumor primário, resposta ao tratamento de primeira linha, duração das remissões anteriores e níveis dos marcadores tumorais 1
Pontos Importantes
- O monitoramento dos marcadores tumorais antes de cada ciclo de tratamento é obrigatório 1, 2
- Reestadimento radiológico deve ser realizado após conclusão da quimioterapia de primeira linha 1
- Devido à alta morbidade relacionada ao tratamento, a cirurgia de massas residuais deve ser realizada apenas em centros especializados 1
- A RPLND (linfadenectomia retroperitoneal) laparoscópica pós-quimioterapia permanece experimental e não deve ser usada fora de ensaios clínicos 1
Esta abordagem estruturada para o tratamento de lesões persistentes após quimioterapia visa maximizar as chances de cura enquanto minimiza a morbidade relacionada ao tratamento, priorizando a sobrevida global e qualidade de vida do paciente.