How to manage a perforation found during surgery without signs of peritonitis?

Manejo de perforación intraoperatoria sin hallazgos de peritonitis

En caso de perforación encontrada durante un procedimiento quirúrgico sin signos de peritonitis, se recomienda realizar reparación primaria mediante sutura con parche omental, preferiblemente por vía laparoscópica si el paciente está hemodinámicamente estable y la perforación es menor de 1 cm 1.

Evaluación inicial

La detección de una perforación durante un procedimiento quirúrgico requiere una evaluación inmediata de:

• Estado hemodinámico del paciente
• Tamaño y localización de la perforación
• Grado de contaminación peritoneal
• Calidad del tejido circundante

Opciones de manejo según estabilidad del paciente

Paciente hemodinámicamente estable:

1. Perforación pequeña (<1 cm):

   • Reparación primaria con sutura simple o doble capa
   • Refuerzo con parche omental 1
   • Abordaje laparoscópico preferible si es técnicamente factible 1
   • Toma de biopsias del borde de la perforación para descartar malignidad 1

2. Perforación grande (>1 cm) o cerca del píloro:

   • Considerar resección limitada con anastomosis primaria 1
   • En perforaciones gástricas cerca del píloro o en el cuerpo gástrico, evaluar necesidad de gastrectomía distal 1

Paciente hemodinámicamente inestable:

• Considerar cirugía de control de daños y abdomen abierto 1
• Procedimientos de restauración fisiológica asociados al control quirúrgico 1
• Reevaluación programada en 24-48 horas

Manejo antibiótico

• Iniciar antibióticos de amplio espectro intraoperatoriamente
• En pacientes clase A (sin signos de infección sistémica), terapia antibiótica perioperatoria es generalmente suficiente 1
• En pacientes clase B (con signos localizados de infección), continuar antibióticos hasta resolución de signos clínicos 1
• Los antibióticos más efectivos contra los organismos comúnmente aislados en perforaciones son aminoglucósidos, piperacilina-tazobactam y meropenem 2

Seguimiento postoperatorio

• Monitorización clínica y bioquímica seriada (recuento de glóbulos blancos y proteína C reactiva) 1
• Ante deterioro clínico o progresión a sepsis, no retrasar la reintervención quirúrgica 1
• La TC con contraste es superior a la radiografía simple para detectar aire libre si se sospecha dehiscencia 1

Consideraciones especiales

• En perforaciones de colon, la resección primaria debe realizarse en todos los casos donde la condición general del paciente y el grado de peritonitis lo permitan 3
• En perforaciones durante colonoscopia sin peritonitis extensa, el abordaje laparoscópico es seguro y eficaz, permitiendo evitar laparotomías innecesarias 4
• El retraso en el diagnóstico y tratamiento más allá de 24 horas aumenta significativamente la necesidad de tratamientos más invasivos 1

Errores comunes a evitar

• No subestimar una perforación pequeña sin peritonitis evidente, ya que puede evolucionar rápidamente
• Evitar el cierre primario en tejidos inflamados o de mala calidad
• No demorar la intervención quirúrgica ante signos de deterioro clínico
• Realizar una evaluación completa de todas las anastomosis y segmentos intestinales durante la exploración quirúrgica 1

El manejo adecuado y oportuno de una perforación intraoperatoria sin peritonitis puede prevenir complicaciones graves y mejorar significativamente el pronóstico del paciente.