Tratamento da Hipercolesterolemia em Paciente de 57 anos
A estatina de alta intensidade (como atorvastatina 40-80 mg ou rosuvastatina 20-40 mg) é a melhor medicação inicial para esta paciente com LDL elevado (185 mg/dL) e colesterol total alto (290 mg/dL). 1
Avaliação do Perfil Lipídico e Risco Cardiovascular
O perfil lipídico da paciente apresenta:
- Colesterol Total: 290 mg/dL (normal < 190)
- LDL: 185 mg/dL (normal < 115)
- HDL: 63 mg/dL (normal entre 45-65)
- Triglicerídeos: 210 mg/dL (normal < 150)
Este perfil demonstra:
- Hipercolesterolemia significativa com LDL muito elevado
- HDL normal (fator protetor)
- Hipertrigliceridemia moderada
Estratégia de Tratamento
1. Primeira Linha: Estatina de Alta Intensidade
A terapia com estatina é a primeira escolha para redução do LDL-C, com intensidade determinada pelo risco cardiovascular e níveis de LDL-C 1. Para pacientes com LDL-C ≥ 190 mg/dL, como neste caso, recomenda-se:
- Estatina de alta intensidade: atorvastatina 40-80 mg ou rosuvastatina 20-40 mg
- Meta: redução de pelo menos 50% do LDL-C basal 1
Esta abordagem é apoiada pelas diretrizes que recomendam estatinas como terapia de primeira linha para hipercolesterolemia, sendo a escolha da estatina baseada principalmente na redução necessária de LDL para atingir a meta (<100 mg/dL) 2.
2. Monitoramento e Ajuste de Dose
- Verificar níveis lipídicos 4-12 semanas após início do tratamento 1
- Se a meta de LDL-C não for atingida, considerar:
- Aumentar a dose da estatina até a dose máxima tolerada
- Adicionar ezetimiba 10 mg/dia como terapia complementar 3
A ezetimiba combinada com estatina proporciona maior redução de LDL-C do que a monoterapia com estatina, conforme demonstrado em estudos clínicos 3.
3. Tratamento da Hipertrigliceridemia
Para os triglicerídeos elevados (210 mg/dL):
- Inicialmente, focar no controle do LDL com estatina de alta intensidade, que também pode reduzir moderadamente os triglicerídeos 2
- Se os triglicerídeos permanecerem elevados após otimização da estatina, considerar:
- Modificações no estilo de vida mais intensivas
- Possível adição de fenofibrato se os triglicerídeos permanecerem >200 mg/dL após controle do LDL 2
Metas de Tratamento
Para esta paciente, as metas são:
Modificações no Estilo de Vida
Além da terapia farmacológica, recomenda-se:
- Dieta com redução de gorduras saturadas (<7% das calorias totais) 1
- Redução da ingestão de colesterol (<200 mg/dia) 1
- Eliminação de gorduras trans 1
- Aumento da atividade física (30-60 minutos de atividade aeróbica moderada pelo menos 5 dias por semana) 1
- Controle do peso corporal 1
- Cessação do tabagismo, se aplicável 1
Considerações Especiais e Precauções
- Monitorar enzimas hepáticas 8-12 semanas após iniciar a terapia com estatina 1
- Avaliar sintomas musculares em cada consulta de acompanhamento 1
- A combinação de estatinas com fibratos aumenta o risco de miosite, portanto deve ser usada com cautela 2
- Pacientes em terapia com estatinas devem ser monitorados quanto a possíveis efeitos adversos, incluindo elevação de transaminases hepáticas (0,5% a 2,0% dos casos) 2
Algoritmo de Decisão
- Iniciar estatina de alta intensidade (atorvastatina 40-80 mg ou rosuvastatina 20-40 mg)
- Verificar perfil lipídico após 4-12 semanas
- Se LDL-C ainda >100 mg/dL:
- Aumentar dose da estatina até máxima tolerada ou
- Adicionar ezetimiba 10 mg/dia
- Se triglicerídeos permanecerem >200 mg/dL após controle do LDL:
- Considerar adição de fenofibrato (com monitoramento cuidadoso)
- Monitoramento anual do perfil lipídico após atingir as metas
A terapia agressiva da dislipidemia provavelmente reduzirá o risco de doença coronariana nesta paciente, sendo fundamental o início precoce do tratamento para redução substancial de eventos cardiovasculares 2.