What is the initial approach to treating a patient with extrapyramidal syndrome?

Manejo del Síndrome Extrapiramidal

El tratamiento inicial para el síndrome extrapiramidal debe ser la reducción de la dosis del antipsicótico causante al nivel más bajo efectivo que controle los síntomas psicóticos, seguido por la administración de medicamentos anticolinérgicos como benztropina si los síntomas persisten. 1

Evaluación Inicial

• Identificar el tipo de síntomas extrapiramidales presentes:

  • Pseudoparkinsonismo: rigidez, bradicinesia, temblor, inestabilidad postural
  • Distonía aguda: espasmos musculares anormales y posturas
  • Acatisia: inquietud subjetiva y signos objetivos de actividad motora

• Determinar factores de riesgo:

  • Edad avanzada o muy joven
  • Sexo masculino
  • Historia previa de temblores
  • Uso previo de antipsicóticos
  • Polifarmacia
  • Dosis altas de antipsicóticos 1

Algoritmo de Tratamiento

1. Pseudoparkinsonismo (aparece en los primeros tres meses de tratamiento)

1. Primera línea: Reducir la dosis del antipsicótico al nivel más bajo efectivo 1

2. Segunda línea: Si la reducción de dosis no es posible o efectiva:

   • Administrar anticolinérgicos:
     • Benztropina: 1-2 mg/día (máximo 6 mg/día)
     • En ancianos: comenzar con 0.5 mg y titular lentamente 1

3. Tercera línea: Cambiar a un antipsicótico atípico con menor riesgo de síntomas extrapiramidales:

   • Quetiapina: 100-300 mg/día
   • Olanzapina: 7.5-15 mg/día 1

2. Distonía Aguda

1. Tratamiento inmediato:

   • Anticolinérgicos: benztropina 1-2 mg IM/IV
   • Alternativa: benzodiacepinas como lorazepam 0.5-2 mg 1, 2

2. Prevención de recurrencia:

   • Continuar con anticolinérgicos orales por 2-7 días
   • Reducir la dosis del antipsicótico causante 2

3. Acatisia

1. Primera línea:

   • Reducir la dosis del antipsicótico causante 1

2. Segunda línea:

   • Beta-bloqueadores: propranolol 10-30 mg 2-3 veces al día (precaución en pacientes con asma, diabetes o enfermedad cardiovascular) 1

3. Tercera línea:

   • Benzodiacepinas: lorazepam 0.5-2 mg según necesidad (precaución por riesgo de tolerancia y dependencia) 1

Consideraciones Especiales

• Monitoreo: Utilizar escalas estandarizadas como la Escala de Síntomas Extrapiramidales (ESRS) o la Escala de Movimientos Involuntarios Anormales (AIMS) cada 3-6 meses 1, 3

• Pacientes con enfermedad de Parkinson: Son extremadamente sensibles a los efectos antipsicóticos. Si se requiere un antipsicótico, considerar:

  1. Pimavanserin (primera línea)
  2. Clozapina (segunda línea)
  3. Quetiapina (tercera línea) 1

• Pacientes ancianos: Requieren dosis más bajas de anticolinérgicos y monitoreo más frecuente de efectos adversos 1

Precauciones y Contraindicaciones

• Los anticolinérgicos no deben usarse rutinariamente para prevenir síntomas extrapiramidales, sino reservarse para el tratamiento de síntomas significativos 1

• Monitorizar hipotensión ortostática en pacientes con enfermedad cardiovascular cuando se usan anticolinérgicos 1

• Evitar la terapia combinada de valproato y risperidona en mujeres embarazadas, que intentan concebir o en lactancia 1

El reconocimiento temprano y el manejo adecuado de los síntomas extrapiramidales son esenciales para mejorar la adherencia al tratamiento antipsicótico y la calidad de vida del paciente. La elección del tratamiento debe basarse en el tipo específico de síntomas extrapiramidales presentes y las características individuales del paciente.