What is the difference between the Sheiner-Tozer and Winter-Tozer equations for adjusting plasma levels of Phenytoin in patients with hypoalbuminemia?

Diferencia entre ecuaciones de Sheiner-Tozer y Winter-Tozer y Anderson para ajustar niveles plasmáticos de fenitoína en hipoalbuminemia

La ecuación de Sheiner-Tozer es el método más recomendado para ajustar los niveles plasmáticos de fenitoína en pacientes con hipoalbuminemia, ya que proporciona una estimación más precisa de la concentración libre de fenitoína que la ecuación de Winter-Tozer y Anderson, especialmente en casos de hipoalbuminemia pronunciada.

Fundamentos de las ecuaciones de ajuste

La fenitoína es un fármaco altamente unido a proteínas (principalmente albúmina) con aproximadamente el 90% del fármaco circulando en forma unida y solo el 10% como fracción libre farmacológicamente activa. En pacientes con hipoalbuminemia, la fracción libre aumenta, lo que puede llevar a toxicidad si se basan las decisiones únicamente en los niveles totales de fenitoína.

Ecuación de Sheiner-Tozer

• Fórmula: Concentración ajustada = Concentración medida / [(0.2 × Albúmina) + 0.1]
• Desarrollada específicamente para normalizar las concentraciones totales de fenitoína en pacientes con hipoalbuminemia
• Subestima la concentración libre medida en aproximadamente un 12.4% 1
• Proporciona una correlación significativa con los niveles libres medidos (r² = 0.89) en pacientes con niveles normales o elevados de albúmina 2

Ecuación de Winter-Tozer y Anderson

• Variación de la ecuación de Sheiner-Tozer que utiliza diferentes constantes
• Menos precisa en casos de hipoalbuminemia severa
• No se recomienda para uso general en pacientes con hipoalbuminemia pronunciada

Precisión y limitaciones

Precisión en diferentes poblaciones

• En pacientes con hipoalbuminemia leve a moderada (albúmina 25-35 g/L), la ecuación de Sheiner-Tozer muestra una correlación aceptable con los niveles libres medidos 3
• En pacientes con hipoalbuminemia severa (albúmina <25 g/L), la precisión disminuye significativamente 4, 5
• Los pacientes de mayor edad muestran menor concordancia entre los valores calculados y medidos 5

Limitaciones importantes

• La ecuación de Sheiner-Tozer no predice con precisión la concentración libre de fenitoína en todos los pacientes, especialmente en:
  • Pacientes de edad avanzada
  • Pacientes con hipoalbuminemia severa (<25 g/L)
  • Pacientes con insuficiencia renal o hepática
  • Pacientes que reciben medicamentos que desplazan la fenitoína de la unión a proteínas

Recomendaciones prácticas

1. Para hipoalbuminemia leve a moderada (albúmina 25-35 g/L):

   • La ecuación de Sheiner-Tozer puede utilizarse como una evaluación empírica inicial
   • Monitorizar la respuesta clínica y los efectos adversos

2. Para hipoalbuminemia severa (albúmina <25 g/L):

   • Se recomienda medir directamente la concentración libre de fenitoína
   • No confiar exclusivamente en los valores calculados por ninguna de las ecuaciones

3. Monitorización:

   • Medir los niveles de albúmina al inicio del tratamiento con fenitoína 6
   • Repetir las mediciones de albúmina cuando se realice monitorización terapéutica de fenitoína 6
   • Considerar la medición directa de la fracción libre en pacientes críticos o con hipoalbuminemia severa

Conclusión

Aunque existe una correlación moderada entre las concentraciones calculadas y medidas de fenitoína libre, la ecuación de Sheiner-Tozer es generalmente más precisa que la ecuación de Winter-Tozer y Anderson, especialmente en casos de hipoalbuminemia. Sin embargo, ninguna ecuación predice con precisión la concentración libre de fenitoína en todos los pacientes, por lo que la medición directa de la concentración libre sigue siendo el método más confiable para el ajuste de dosis en pacientes con hipoalbuminemia severa.