What is the difference between the Sheiner-Tozer equation, Winter-Tozer equation, and Anderson equation in adjusting drug dosages for patients with impaired renal function and altered protein binding?

Diferencias entre las ecuaciones Sheiner-Tozer, Winter-Tozer y Anderson para ajuste de medicamentos en pacientes con función renal alterada

Las ecuaciones Sheiner-Tozer, Winter-Tozer y Anderson son métodos para predecir concentraciones de fármacos libres en pacientes con hipoalbuminemia y/o disfunción renal, siendo la ecuación de Anderson la más precisa para la mayoría de los pacientes con hipoalbuminemia sin disfunción renal grave.

Ecuación Sheiner-Tozer (Original)

La ecuación Sheiner-Tozer fue desarrollada para corregir las concentraciones totales de fenitoína en pacientes con hipoalbuminemia:

• Fórmula: Concentración corregida = Concentración total observada / [(0.2 × Albúmina) + 0.1]
• Uso: Estima la concentración libre de fenitoína cuando no es posible medirla directamente
• Precisión: Subestima la concentración libre en aproximadamente 12.4% 1
• Limitaciones:
  • Presenta sesgo y error significativo en pacientes críticos
  • No considera otros factores que afectan la unión a proteínas

Ecuación Winter-Tozer

Es una derivación de la ecuación Sheiner-Tozer, adaptada para uso clínico:

• Características:
  • Utiliza el mismo principio matemático que Sheiner-Tozer
  • Frecuentemente usada en entornos clínicos para ajuste de dosis
• Precisión: En pacientes con función renal normal e hipoalbuminemia, tiene una precisión de aproximadamente 67-82% 2
• Limitaciones:
  • La precisión disminuye significativamente en pacientes con disfunción renal moderada a grave
  • En pacientes con hipoalbuminemia y disfunción renal moderada, la precisión cae al 50% 2

Ecuación de Anderson

Es una ecuación alternativa desarrollada para mejorar la predicción en diferentes poblaciones:

• Características:
  • Modifica los coeficientes de la ecuación original para mejorar la precisión
  • Desarrollada específicamente para poblaciones con características diferentes
• Precisión:
  • Mayor precisión que Winter-Tozer en pacientes con función renal normal (86-92%)
  • En pacientes con hipoalbuminemia y función renal normal: 82% de precisión
  • En pacientes con función renal levemente alterada: 92% de precisión 2
• Ventajas: Mejor rendimiento en poblaciones específicas, especialmente en aquellos sin disfunción renal grave

Diferencias clave entre las ecuaciones

1. Coeficientes de ajuste:

   • Las ecuaciones difieren en los coeficientes utilizados para ajustar el efecto de la hipoalbuminemia
   • Anderson utiliza coeficientes optimizados basados en datos empíricos más recientes

2. Precisión en diferentes poblaciones:

   • Anderson: Mayor precisión en pacientes con función renal normal o levemente alterada
   • Winter-Tozer: Precisión moderada en pacientes con hipoalbuminemia sin disfunción renal
   • Ambas ecuaciones: Baja precisión en pacientes con disfunción renal grave e hipoalbuminemia 2, 3

3. Consideración de la función renal:

   • Sheiner-Tozer derivada: Utiliza coeficientes de afinidad ajustados (C = 0.15,0.20,0.25, y 0.30) para pacientes con eGFR <90 ml/min/1.73m² 2
   • Anderson: No incorpora específicamente ajustes para disfunción renal grave

Recomendaciones para la práctica clínica

• En pacientes con concentraciones normales de albúmina (con o sin disfunción renal leve a moderada), la fracción libre de fenitoína no cambia significativamente, por lo que no es necesario medir la concentración libre 2

• En pacientes con hipoalbuminemia sin disfunción renal, la ecuación de Anderson ofrece la mayor precisión (82-86%) 2

• En pacientes con hipoalbuminemia y disfunción renal moderada a grave, se recomienda medir directamente las concentraciones libres del fármaco, ya que ninguna ecuación predictiva alcanza una precisión superior al 45-67% 2

Consideraciones importantes

• La precisión de todas estas ecuaciones disminuye significativamente en pacientes con disfunción renal grave (eGFR <30 ml/min/1.73m²) 2

• Factores que afectan la precisión de estas ecuaciones incluyen: concentración de albúmina, temperatura del ensayo, función renal, edad, medicamentos concomitantes y tipo de paciente 3

• Las guías clínicas recomiendan que los prescriptores tengan en cuenta la TFG al dosificar medicamentos 4, especialmente aquellos con estrecho margen terapéutico

• Para fármacos con margen terapéutico estrecho, se recomienda métodos basados en cistatina C o medición directa de TFG cuando se requiere precisión 4

En conclusión, aunque estas ecuaciones pueden ser útiles para estimar concentraciones libres de fármacos en ciertos contextos clínicos, sus limitaciones deben ser reconocidas, especialmente en pacientes con disfunción renal grave donde la medición directa de concentraciones libres es preferible para garantizar un tratamiento seguro y eficaz.