Différences entre les médicaments pour le TDAH recommandés par CADDRA au Canada
Les médicaments stimulants sont le traitement de première intention pour le TDAH en raison de leur efficacité supérieure (taille d'effet de 1,0) par rapport aux non-stimulants (taille d'effet de 0,7), avec des considérations spécifiques selon l'âge et les comorbidités du patient. 1
Différences selon l'âge du patient
Enfants d'âge préscolaire (4-5 ans)
- La thérapie comportementale administrée par les parents/enseignants est recommandée en première intention
- Le méthylphénidate peut être prescrit seulement si les interventions comportementales n'améliorent pas significativement les symptômes et que les perturbations fonctionnelles persistent 2
- Les autres médicaments ne sont généralement pas recommandés pour cette tranche d'âge
Enfants d'âge scolaire (6-11 ans)
- Les médicaments approuvés par la FDA/Santé Canada sont recommandés, idéalement en combinaison avec une thérapie comportementale 2
- Ordre de préférence basé sur les preuves d'efficacité:
- Médicaments stimulants (méthylphénidate, amphétamines)
- Atomoxétine
- Guanfacine à libération prolongée
- Clonidine à libération prolongée 2
Adolescents (12-18 ans)
- Les médicaments approuvés sont recommandés avec l'assentiment de l'adolescent
- La thérapie comportementale peut être ajoutée, mais les preuves sont moins solides que pour les médicaments 2
Adultes
- Les amphétamines montrent la meilleure efficacité chez les adultes (SMD -0,79)
- Le méthylphénidate (SMD -0,49), le bupropion (SMD -0,46) et l'atomoxétine (SMD -0,45) sont également efficaces 3
- La thérapie cognitivo-comportementale spécifique au TDAH est particulièrement utile pour améliorer les fonctions exécutives 1
Différences selon la voie d'administration
Méthylphénidate
- Demi-vie relativement courte avec concentration plasmatique maximale 1-3 heures après administration 1
- Formulations à libération immédiate: nécessitent plusieurs prises quotidiennes
- Formulations à libération prolongée: permettent une prise unique quotidienne, améliorant l'observance thérapeutique 4
Amphétamines (incluant lisdexamfétamine)
- Formulations à libération prolongée permettent une couverture plus longue des symptômes
- La lisdexamfétamine est un promédicament qui se transforme progressivement dans l'organisme, réduisant le potentiel d'abus 3
Atomoxétine
- Administration uniquotidienne
- Ne nécessite pas de périodes sans médicament (contrairement aux stimulants)
- Efficace 24 heures sur 24, offrant une couverture constante des symptômes 5, 6
Situations particulières favorisant certaines molécules
Risque d'abus de substances
- L'atomoxétine est préférable car elle n'est pas une substance contrôlée et présente un faible potentiel d'abus 6
- À considérer chez les patients ayant des antécédents de toxicomanie ou dans un environnement à risque
Comorbidité avec troubles anxieux ou tics
- L'atomoxétine peut être préférable car elle n'exacerbe généralement pas les tics et peut aider à gérer l'anxiété comorbide 6
- La guanfacine peut également être bénéfique dans ces cas 1
Comorbidité avec trouble bipolaire
- Stabiliser d'abord l'humeur avec des thymorégulateurs avant d'envisager un traitement du TDAH
- Le bupropion est recommandé en première intention pour les patients avec TDAH et trouble bipolaire
- Les stimulants peuvent être envisagés chez les patients à faible risque de décompensation maniaque 7
Effets indésirables spécifiques
- Problèmes de sommeil: préférer l'atomoxétine ou la guanfacine qui ont moins d'impact sur le sommeil
- Problèmes d'appétit/croissance: les non-stimulants ont généralement moins d'impact sur l'appétit 5
- Risque suicidaire: surveillance étroite requise avec l'atomoxétine, particulièrement chez les enfants et adolescents 5
Métaboliseurs lents du CYP2D6
- Pour les patients identifiés comme métaboliseurs lents du CYP2D6 (environ 7% de la population caucasienne):
- L'atomoxétine nécessite un ajustement de dose car les concentrations sanguines peuvent être 10 fois plus élevées
- Risque accru d'effets indésirables avec l'atomoxétine chez ces patients 5
Considérations de tolérance
- Amphétamines: moins bien tolérées que le placebo chez les enfants, adolescents (OR 2,30) et adultes (OR 3,26) 3
- Guanfacine: moins bien tolérée que le placebo chez les enfants et adolescents uniquement (OR 2,64) 3
- Atomoxétine, méthylphénidate et modafinil: moins bien tolérés que le placebo chez les adultes uniquement 3
Algorithme de sélection du médicament
Évaluer l'âge du patient:
- 4-5 ans: Commencer par thérapie comportementale, envisager méthylphénidate si échec
- 6+ ans: Médicaments recommandés comme traitement principal
Vérifier les comorbidités:
- Trouble bipolaire: Stabiliser l'humeur d'abord, puis bupropion en première intention
- Anxiété/tics: Privilégier atomoxétine ou guanfacine
- Risque d'abus: Préférer atomoxétine
Considérer les contraintes pratiques:
- Besoin de couverture 24h: Atomoxétine ou formulations à libération prolongée
- Problèmes d'observance: Formulations à prise unique quotidienne
Selon l'âge:
- Enfants/adolescents: Méthylphénidate comme premier choix
- Adultes: Amphétamines comme premier choix
Surveiller et ajuster:
- Évaluer l'efficacité et les effets secondaires toutes les 3-4 semaines pendant la titration
- Une fois stabilisé, suivi tous les 3-6 mois 1
Cette approche structurée permet d'optimiser le traitement en fonction des caractéristiques individuelles du patient tout en maximisant les bénéfices et en minimisant les risques.