What is the role of burst suppression in the management of status epilepticus?

Papel de la Supresión de Brotes en el Manejo del Estatus Epiléptico

La supresión de brotes mediante el uso de barbitúricos como el pentobarbital es una estrategia efectiva para el estatus epiléptico refractario, con una tasa de éxito del 92% en comparación con el 80% del midazolam y el 73% del propofol, aunque se asocia con mayor hipotensión que requiere vasopresores (77% frente a 42% y 30%, respectivamente). 1

Algoritmo de Tratamiento del Estatus Epiléptico

Primera línea (0-10 minutos)

• Benzodiazepinas:
  • Lorazepam 0,05 mg/kg IV (máximo 4 mg) - eficacia del 65% 2
  • Midazolam intramuscular (preferido por su facilidad de administración y eficacia comparable o superior al lorazepam IV) 3

Segunda línea (10-30 minutos)

• Anticonvulsivantes no sedantes:
  • Levetiracetam 40 mg/kg IV (máximo 2.500 mg) - eficacia del 44-73% 2
  • Valproato 20-30 mg/kg IV - eficacia del 88% 2
  • Fosphenytoin 18-20 mg/kg IV - eficacia del 56% 2

Estatus epiléptico refractario (>30 minutos)

• Anestésicos:
  • Propofol 50-150 mg seguido de infusión a 100-500 mg/hora 4
  • Midazolam 8-20 mg seguido de infusión a 4-30 mg/hora 4
  • Pentobarbital (para lograr supresión de brotes) 200-500 mg seguido de infusión a 100-500 mg/hora 4

Estatus epiléptico superrefractario

• Ketamina 1 mg/kg IV, seguido de 50-100 mg/hora 5
• Barbitúricos a dosis para lograr supresión de brotes 6
• Isoflurano 0,5-1,5% 4

Indicaciones para la Supresión de Brotes

La supresión de brotes está indicada en:

1. Estatus epiléptico refractario que no responde a:

   • Benzodiazepinas adecuadamente dosificadas
   • Al menos dos anticonvulsivantes de segunda línea
   • Anestésicos como propofol o midazolam

2. Estatus epiléptico superrefractario (que persiste o reaparece después de 24 horas de tratamiento anestésico) 6

Monitorización durante la Supresión de Brotes

• Monitorización EEG continua: Obligatoria para titular la dosis hasta alcanzar el patrón de supresión de brotes 6
• Monitorización hemodinámica: Fundamental debido al alto riesgo de hipotensión (77% de los casos) 1
• Soporte ventilatorio: Todos los pacientes requieren intubación y ventilación mecánica 4

Eficacia y Riesgos de la Supresión de Brotes

Ventajas:

• Mayor tasa de éxito (92%) en comparación con otras terapias para estatus refractario 1
• Protección neuronal contra el daño excitotóxico

Desventajas:

• Mayor incidencia de hipotensión que requiere vasopresores (77%) 1
• Depresión respiratoria profunda
• Riesgo de íleo paralítico
• Inmunosupresión relativa
• Prolongación de la estancia en UCI

Consideraciones Especiales

• La mortalidad aumenta significativamente con la refractariedad del estatus epiléptico: 10% en casos respondedores, 25% en refractarios y casi 40% en superrefractarios 6

• Los pacientes con alteraciones tóxico-metabólicas significativas o daño anóxico tienen peor pronóstico con la terapia de supresión de brotes 1

• El monitoreo EEG continuo es esencial para el manejo del estatus epiléptico refractario y superrefractario, ya que estos son casi siempre no convulsivos 6

• En pacientes con encefalitis autoinmune, el tratamiento inmunosupresor debe considerarse simultáneamente con la supresión de brotes 7

La supresión de brotes representa una intervención agresiva pero potencialmente salvadora en el manejo del estatus epiléptico refractario, con claras ventajas en términos de control de crisis, aunque con importantes riesgos que requieren un manejo cuidadoso en la UCI.