Manejo do Choque Neurogênico
O tratamento inicial do choque neurogênico deve incluir a administração de norepinefrina como vasopressor de escolha, associada à reposição volêmica com cristaloides isotônicos para manter a perfusão tecidual adequada.
Definição e Fisiopatologia
O choque neurogênico é um tipo de choque distributivo causado por lesão da medula espinhal, geralmente acima do nível T6, resultando em:
- Perda do tônus simpático
- Vasodilatação periférica significativa
- Hipotensão arterial
- Bradicardia paradoxal (devido à predominância do tônus vagal)
- Diminuição da resistência vascular periférica
Avaliação Inicial
- Imobilização rigorosa da coluna vertebral
- Avaliação rápida da gravidade da lesão medular
- Monitorização hemodinâmica:
- Pressão arterial
- Frequência cardíaca
- Débito urinário
- Lactato sérico
- Déficit de base
- Saturação venosa central de oxigênio (quando disponível)
Tratamento do Choque Neurogênico
1. Reposição Volêmica
- Administrar cristaloides isotônicos (solução salina 0,9% ou Ringer lactato) 1
- Iniciar com bolus de 20 ml/kg 1
- Avaliar resposta hemodinâmica e necessidade de bolus adicionais
- Monitorar sinais de sobrecarga volêmica
2. Terapia Vasopressora
Norepinefrina é o vasopressor de escolha 1
- Iniciar com 8-12 μg/min e ajustar conforme resposta
- Titular para manter PAM ≥ 65-70 mmHg
Em casos de bradicardia significativa associada à hipotensão:
3. Suporte Ventilatório
- Considerar intubação orotraqueal precoce em pacientes com:
- Comprometimento da via aérea
- Insuficiência respiratória
- Lesão medular cervical alta
4. Monitorização Contínua
- Parâmetros alvo:
- PAM ≥ 65-70 mmHg
- Débito urinário > 0,5 ml/kg/h
- Clearance de lactato
- Déficit de base normalizado
- ScvO₂ ≥ 70% (quando disponível)
Considerações Especiais
Diferenças entre Choque Neurogênico e Outros Tipos de Choque
- Choque neurogênico: vasodilatação + bradicardia
- Choque hipovolêmico: vasoconstrição + taquicardia
- Choque séptico: vasodilatação + taquicardia
- Choque cardiogênico: baixo débito cardíaco + congestão pulmonar
Cuidados com Lesão Medular Associada
- Manter PAM ≥ 85-90 mmHg nas primeiras 7 dias após lesão medular para otimizar perfusão medular 3
- Evitar hipotensão que possa agravar o dano neurológico secundário
- Considerar descompressão cirúrgica precoce em casos de déficit neurológico incompleto 4
Armadilhas e Complicações
- Evitar sobrecarga volêmica que pode levar à congestão pulmonar
- Não confundir com choque hipovolêmico em pacientes com trauma (realizar avaliação cuidadosa)
- Monitorar efeitos adversos dos vasopressores (isquemia periférica, arritmias)
- A incidência real do choque neurogênico é de aproximadamente 29% em lesões cervicais 5
Algoritmo de Tratamento
- Imobilização da coluna e avaliação primária
- Iniciar reposição volêmica com cristaloides isotônicos
- Se PAM < 65 mmHg após reposição volêmica adequada, iniciar norepinefrina
- Se bradicardia significativa, considerar atropina
- Monitorização contínua dos parâmetros hemodinâmicos e perfusionais
- Considerar transferência para centro de trauma com experiência em lesão medular
O manejo adequado do choque neurogênico requer reconhecimento precoce e intervenção rápida para prevenir complicações e melhorar o prognóstico neurológico.