Is anticoagulation indicated for a 6 mm lamellar thrombus with a left ventricular ejection fraction (LVEF) of 40%?

Anticoagulation pour un thrombus lamellaire de 6 mm avec fraction d'éjection à 40%

L'anticoagulation est fortement indiquée pour un thrombus lamellaire de 6 mm avec une fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG) de 40%, avec la warfarine comme traitement de première intention pendant au moins 3 mois. 1

Justification de l'anticoagulation

• Le thrombus ventriculaire gauche (TVG) augmente significativement le risque d'accident vasculaire cérébral (AVC) et d'embolie systémique avec un odds ratio de 5,45 1
• L'anticoagulation avec antagoniste de la vitamine K (AVK) réduit ce risque de 86% et entraîne une résolution du thrombus dans 68% des cas 1
• Une FEVG réduite (<50%) est un facteur de risque indépendant pour la formation et la persistance d'un thrombus ventriculaire gauche 2

Protocole de traitement recommandé

1. Anticoagulation initiale:

   • Warfarine (AVK) avec un INR cible de 2,0-3,0 pendant au moins 3 mois 1, 3
   • Association avec aspirine à faible dose (75-100 mg/jour) 3
   • Héparinisation initiale (HBPM ou HNF) jusqu'à l'obtention d'un INR thérapeutique 3

2. Durée du traitement:

   • Minimum de 3 mois d'anticoagulation 1, 3
   • Réévaluation échocardiographique à 3 mois pour vérifier la résolution du thrombus 3
   • Si le thrombus persiste, poursuivre l'anticoagulation et réévaluer périodiquement 4

3. Considérations pour une anticoagulation prolongée:

   • Pour les patients avec FEVG ≤25%, envisager une anticoagulation prolongée 3
   • Si anomalies persistantes de la cinétique de la paroi antéro-apicale 3, 4
   • Antécédents d'embolie systémique ou conditions thrombophiliques 3

Efficacité du traitement

• Le taux de résolution du thrombus sous AVK est d'environ 68-81% 1, 4
• Une étude a montré des taux de résolution de 64,7% à 2 mois, 86,6% à 4 mois et 100% à 18 mois 4
• Un INR thérapeutique (temps dans la zone thérapeutique ≥50%) est associé à une réduction significative des événements emboliques (2,9% vs 19%) sans augmentation des saignements majeurs 5

Alternatives thérapeutiques

• Les anticoagulants oraux directs (AOD) montrent des résultats prometteurs mais avec des preuves limitées:
  • Taux de résolution du thrombus: rivaroxaban (81%), apixaban (100%), dabigatran (88,9%) 6
  • Une étude rétrospective plus large a cependant montré un risque plus élevé d'embolie systémique avec les AOD par rapport à la warfarine (HR 2,71) 1
  • Les AOD pourraient être considérés chez les patients à risque hémorragique élevé ou avec difficultés à maintenir un INR stable 7

Points d'attention particuliers

• La surveillance régulière de l'INR est essentielle pour maintenir l'efficacité du traitement et minimiser les risques hémorragiques 5
• L'arrêt prématuré de l'anticoagulation peut entraîner une reformation du thrombus, particulièrement chez les patients avec une faible amélioration de la fonction ventriculaire gauche 4
• L'imagerie par résonance magnétique cardiaque ou l'échocardiographie avec contraste sont plus sensibles pour la détection et le suivi du thrombus que l'échocardiographie standard 1
• La mobilité du thrombus, sa taille (6 mm dans ce cas) et sa localisation doivent être prises en compte dans l'évaluation du risque embolique 3

En conclusion, pour un patient avec un thrombus lamellaire de 6 mm et une FEVG à 40%, l'anticoagulation par warfarine pendant au moins 3 mois est le traitement de référence, avec une réévaluation échocardiographique avant d'envisager l'arrêt du traitement.