Ascitis en Cirrosis y Hepatocarcinoma
La ascitis es más comúnmente causada por la cirrosis (75% de los casos) que por el hepatocarcinoma, siendo la cirrosis la causa subyacente predominante de la acumulación de líquido en la cavidad peritoneal. 1
Epidemiología y causas de la ascitis
La ascitis es la complicación más común de la cirrosis hepática, desarrollándose en aproximadamente:
- 50-60% de los pacientes con cirrosis compensada dentro de los 10 años de seguimiento 1
- Solo ocurre cuando se ha desarrollado hipertensión portal 1
Distribución de causas de ascitis:
- Cirrosis: 75% de los casos
- Malignidad (incluyendo hepatocarcinoma): 10%
- Insuficiencia cardíaca: 3%
- Pancreatitis: 1%
- Tuberculosis y otras causas: resto de casos 1
Mecanismos fisiopatológicos
En la cirrosis:
- La ascitis se desarrolla por hipertensión portal sinusoidal severa
- Vasodilatación arterial esplácnica marcada
- Aumento en la producción de linfa esplácnica
- Reducción del volumen sanguíneo efectivo
- Activación de mecanismos de retención de sodio y agua
- Incapacidad para excretar cantidades adecuadas de sodio en la orina 1, 2
En el hepatocarcinoma:
La ascitis puede desarrollarse por dos mecanismos principales:
Características diferenciales de la ascitis
Ascitis en cirrosis:
- Generalmente responde a restricción de sodio y diuréticos
- SAAG (gradiente albúmina suero-ascitis) elevado (>1.1 g/dL)
- Citología negativa
- Recuento normal de células polimorfonucleares 1, 2
Ascitis en hepatocarcinoma:
Comparado con la ascitis cirrótica, la ascitis en HCC muestra:
- Mayor frecuencia de hallazgos citológicos positivos (12% vs 0% en cirrosis)
- Concentración elevada de fibronectina
- Recuento elevado de células polimorfonucleares (30% de casos) sin signos de sobreinfección 4
- Mayor correlación con carga tumoral grande e invasión vascular 3
Impacto pronóstico
La aparición de ascitis marca un punto importante en la historia natural de la enfermedad hepática:
- En cirrosis: reduce la supervivencia a 60% al año y 45% a los 2 años 1
- En hepatocarcinoma con ascitis: se asocia con un aumento del 80-94% en el riesgo de mortalidad 3
Evaluación diagnóstica
La evaluación inicial de un paciente con ascitis debe incluir:
- Paracentesis diagnóstica (esencial antes de cualquier terapia)
- Análisis del líquido ascítico (recuento celular, proteínas, albúmina, cultivos)
- Ecografía abdominal
- Evaluación de la función hepática y renal
- Determinación de electrolitos en suero y orina 1
Consideraciones especiales
- La presencia de ascitis en pacientes con hepatocarcinoma se asocia tanto con factores tumorales como con factores de cirrosis 3
- La ascitis neutrocítica sin signos de sobreinfección es relativamente común (30%) en pacientes con hepatocarcinoma 4
- La presencia de ascitis en pacientes con hepatocarcinoma indica generalmente un pronóstico pobre y debe considerarse la posibilidad de trasplante hepático 1
En conclusión, aunque el hepatocarcinoma puede causar ascitis, la cirrosis sigue siendo la causa predominante de esta complicación, representando aproximadamente tres cuartas partes de todos los casos de ascitis.