Tiempos óptimos para cirugía de urgencia posterior a ACV agudo durante hospitalización
La cirugía de urgencia posterior a un accidente cerebrovascular (ACV) agudo generalmente no está recomendada debido al alto riesgo de complicaciones, excepto en situaciones específicas como déficit neurológico inmediatamente después de una endarterectomía carotídea (EAC) o cuando hay evidencia de un núcleo de infarto pequeño con gran territorio en riesgo. 1
Consideraciones generales para cirugía tras ACV
Cirugía carotídea de emergencia
- Contraindicada en la mayoría de casos de ACV agudo, especialmente cuando el déficit neurológico es grande 1
- Excepciones limitadas:
Tiempos recomendados según estabilidad neurológica
Pacientes con estado neurológico inestable:
- No se recomienda cirugía de emergencia en pacientes con:
- ACV en evolución
- Ataques isquémicos transitorios (AIT) en crescendo 1
- La evidencia actual no respalda la EAC emergente para estos pacientes (Clase IIb; Nivel de Evidencia B) 1
Pacientes neurológicamente estables:
- En pacientes estables con ACV no discapacitante o AIT:
Situaciones específicas
Trombosis intraluminal
- La EAC emergente en pacientes con trombo intraluminal asociado a placa aterosclerótica es controvertida 1
- La morbilidad quirúrgica parece ser alta en estos casos 1
- Algunos grupos reportan mejores resultados cuando los pacientes son tratados inicialmente con anticoagulantes seguidos de cirugía diferida 1
Bypass extracraneal-intracraneal
- No ha demostrado beneficio para el tratamiento del ACV isquémico 1
- Se asocia con alto riesgo de hemorragia intracraneal 1
- Los abordajes endovasculares parecen proporcionar una mejor alternativa en la mayoría de situaciones 1
Manejo durante el período perioperatorio
Manejo hemodinámico
- Mantener presión arterial sistólica >110 mmHg para asegurar adecuada perfusión cerebral 2
- Evitar episodios de hipotensión arterial 2
- En caso de hemorragia intracraneal, mantener presión arterial sistólica entre 130-150 mmHg 1
Consideraciones para trombectomía endovascular
- En pacientes con oclusión de gran vaso y déficit neurológico relevante (NIH Stroke Scale ≥6), la trombectomía endovascular emergente está indicada 1
- El beneficio es mayor en pacientes tratados dentro de las primeras 6 horas del inicio de los síntomas 1
Conclusiones
La evidencia actual sugiere que la cirugía de urgencia después de un ACV agudo conlleva riesgos significativos y debe considerarse cuidadosamente para cada paciente individual. El tiempo óptimo para la revascularización después de un ACV agudo o AIT aún no está completamente definido y probablemente varíe según varios factores, incluyendo el tamaño del infarto, la presencia y tamaño de la penumbra residual, la estabilidad del estado neurológico y la condición médica general del paciente 1.
En la mayoría de los casos, se recomienda estabilización médica inicial y evaluación completa antes de considerar intervenciones quirúrgicas, excepto en las situaciones específicas mencionadas anteriormente.