Contraindicaciones para Cirugía de Cadera Inmediata
Las únicas contraindicaciones aceptables para retrasar una cirugía de cadera más allá de las primeras 48 horas son condiciones médicas graves y corregibles, mientras que razones logísticas o administrativas nunca deben justificar el retraso quirúrgico 1.
Contraindicaciones Médicas Aceptables
Las siguientes condiciones médicas justifican el retraso de la cirugía de cadera:
Alteraciones hematológicas graves:
- Hemoglobina < 8 g/dl
- INR > 2 para cirugía general o > 1.5 para anestesia neuroaxial en pacientes anticoagulados con warfarina
- Pacientes en terapia antiagregante que requieren normalización de la función plaquetaria (aunque la evidencia reciente sugiere que no es necesario retrasar la cirugía por este motivo)
Alteraciones electrolíticas severas:
- Sodio plasmático < 120 o > 150 mmol/l
- Potasio plasmático < 2.8 o > 6.0 mmol/l
Condiciones cardiopulmonares inestables:
- Diabetes descontrolada con cetosis/deshidratación
- Insuficiencia cardíaca izquierda de inicio agudo o descontrolada
- Arritmias cardíacas corregibles con frecuencia ventricular > 120 latidos/min
Infecciones graves:
- Infección torácica con sepsis
Contraindicaciones NO Aceptables
Las siguientes razones nunca deben justificar el retraso de la cirugía:
- Falta de instalaciones o espacio quirúrgico
- Espera para realizar ecocardiografía
- Falta de experiencia quirúrgica disponible
- Alteraciones electrolíticas menores
- Hiperglucemia sin cetosis ni deshidratación
Manejo de Pacientes con Terapia Anticoagulante/Antiagregante
Antiagregantes plaquetarios:
- Aspirina: Puede suspenderse durante la hospitalización, excepto en casos de angina inestable o ataques isquémicos transitorios recientes/frecuentes 1.
- Clopidogrel: Generalmente no debe suspenderse, especialmente en pacientes con stents coronarios farmacológicos. La cirugía no debe retrasarse, aunque puede esperarse una mayor pérdida sanguínea 1, 2.
- Otros antiagregantes (prasugrel, eptifibatide, abciximab, tirofiban): Seguir protocolos específicos.
Anticoagulantes orales:
- Warfarina: El INR debe ser < 2 para cirugía y < 1.5 para anestesia neuroaxial. Puede administrarse vitamina K en pequeñas dosis para revertir sus efectos 1.
- Anticoagulantes orales directos (DOACs): La evidencia reciente muestra que la cirugía temprana (≤24 horas) en pacientes con inhibidores del factor Xa no aumenta el riesgo de sangrado significativo, transfusiones o complicaciones a 90 días 3, 4.
Importancia de la Cirugía Temprana
Los metaanálisis indican que retrasar la cirugía más allá de 48 horas desde el ingreso se asocia con:
- Mayor estancia hospitalaria 1, 5
- Aumento de la morbilidad (úlceras por presión, neumonía, complicaciones tromboembólicas) 1
- Mayor mortalidad (si el retraso es prolongado) 1, 2
- Mayor riesgo de trombosis venosa profunda (11.9% de incidencia en pacientes con retraso >24 horas) 6
Consideraciones Especiales
Pacientes con marcapasos o desfibriladores implantables: Requieren consulta preoperatoria temprana con un cardiólogo para establecer el tipo de dispositivo y desarrollar un plan para el manejo intraoperatorio 1.
Pacientes con soplo cardíaco: La estenosis aórtica calcificada no reconocida es una causa importante de mortalidad relacionada con la anestesia. La mayoría de los médicos favorecen proceder con la cirugía modificando la técnica hacia anestesia general y monitoreo invasivo de la presión arterial 1.
Pacientes en diálisis: Aunque la cirugía normalmente se adapta al programa de diálisis del paciente, la cirugía urgente puede requerir diálisis sin heparina 1.
Conclusión
La evidencia actual respalda firmemente la realización de cirugía de cadera dentro de las primeras 48 horas (idealmente 36 horas) tras el ingreso hospitalario, incluso en pacientes con terapia anticoagulante. Solo condiciones médicas graves y corregibles justifican el retraso quirúrgico, mientras que los retrasos por motivos logísticos o administrativos nunca son aceptables.