What are the first-line inhalers for interstitial pneumonia?

Inhaladores de primera línea en neumonía intersticial

En la neumonía intersticial, los inhaladores no son el tratamiento de primera línea, sino que se recomienda el uso de inmunomoduladores como micofenolato, azatioprina, rituximab o ciclofosfamida, con la adición de glucocorticoides en casos que no sean esclerosis sistémica. 1

Terapia farmacológica principal

La terapia para la enfermedad pulmonar intersticial (EPI) se basa principalmente en:

1. Inmunomoduladores:

   • Micofenolato
   • Azatioprina
   • Rituximab
   • Ciclofosfamida

2. Terapias específicas según la causa subyacente:

   • Tocilizumab: recomendado para esclerosis sistémica y enfermedad mixta del tejido conectivo 1
   • Inhibidores JAK y calcineurina: recomendados para miopatía inflamatoria idiopática 1

3. Terapia antifibrótica:

   • Nintedanib (150mg dos veces al día)
   • Pirfenidona (dosis titulada)

Papel limitado de los inhaladores

Los inhaladores tienen un papel limitado en el tratamiento de la neumonía intersticial:

• Corticosteroides inhalados: No se recomiendan de rutina para tratar la tos crónica en pacientes con sarcoidosis pulmonar (Grado 2C) 2

• Inhaladores de dosis medida (MDI) vs inhaladores de polvo seco (DPI): Si se requieren inhaladores, los DPI podrían ser preferibles a los MDI en muchos pacientes por razones de efectividad clínica y preferencia del paciente 2

Consideraciones sobre la tos en EPI

La tos es un síntoma común en pacientes con EPI (presente en hasta 80% de pacientes con fibrosis pulmonar idiopática) 2:

• Para pacientes con EPI y tos problemática, se sugiere evaluar:

  1. Progresión de la EPI subyacente
  2. Complicaciones del tratamiento inmunosupresor
  3. Considerar tratamientos según las guías para tos aguda, subaguda y crónica 2

• Para tos refractaria en EPI, se sugieren terapias como:

  1. Gabapentina
  2. Terapia multimodal de patología del habla
  3. Participación en ensayos clínicos cuando estén disponibles 2

Advertencias y contraindicaciones

• Medicamentos a evitar: Leflunomida, metotrexato, inhibidores del TNF y abatacept 1

• Inhibidores de la bomba de protones: No se recomiendan para pacientes con fibrosis pulmonar idiopática, tos crónica y evaluación negativa para reflujo gastroesofágico ácido 2

• Uso prolongado de glucocorticoides: Debe evitarse, especialmente en casos de progresión de la enfermedad 1

Monitorización y seguimiento

• Pruebas de función pulmonar cada 3-6 meses
• TCAR inicial y repetición dentro de 3-6 meses a 1 año para evaluar progresión
• Evaluación clínica de síntomas respiratorios y auscultación para detectar crepitantes tipo "velcro" 1

Consideraciones en casos avanzados

En casos de enfermedad avanzada o refractaria:

• Considerar antifibróticos (nintedanib o pirfenidona) en caso de progresión a pesar del tratamiento inicial 1, 3
• En pacientes con tos crónica debida a EPI, cuando otros tratamientos han fallado y la tos afecta adversamente su calidad de vida, se sugieren opiáceos para control sintomático en un entorno de cuidados paliativos 2
• El trasplante pulmonar debe considerarse en casos seleccionados 1, 3

La colaboración entre reumatólogos y neumólogos es esencial para el manejo óptimo de estos pacientes, especialmente para determinar la necesidad de tratamiento en pacientes asintomáticos con EPI estable y leve 2, 1.