Prise en charge de l'HTA grade 3
Pour l'hypertension de grade 3 (≥180/110 mmHg), un traitement médicamenteux immédiat avec une bithérapie d'emblée est recommandé, associé à des modifications du mode de vie. 1
Évaluation initiale
- Confirmer le diagnostic par des mesures répétées de la pression artérielle
- Rechercher des atteintes d'organes cibles (cœur, reins, vaisseaux, rétine)
- Évaluer le risque cardiovasculaire global
- Exclure une hypertension secondaire
Traitement pharmacologique
Stratégie thérapeutique initiale
Bithérapie d'emblée (de préférence en association fixe pour améliorer l'observance):
Si contrôle insuffisant après 2-4 semaines:
- Passer à une trithérapie: IEC/ARA II + DHP-CCB + diurétique thiazidique/thiazide-like 1
Si HTA résistante (PA non contrôlée malgré trithérapie optimale):
Objectifs tensionnels
- Réduire la PA d'au moins 20/10 mmHg dans un délai de 3 mois 1, 2
- Cible pour la plupart des adultes: <130/80 mmHg 2
- Pour les patients âgés (≥65 ans): 130-140/80 mmHg si toléré 2
Mesures non-pharmacologiques (à associer systématiquement)
- Régime alimentaire: adopter le régime DASH (riche en fruits, légumes, céréales complètes, produits laitiers faibles en gras)
- Réduction du sel: limiter à <2,3 g/jour de sodium (réduction de 2-8 mmHg)
- Activité physique: 150 minutes/semaine d'activité modérée (réduction de 4-9 mmHg)
- Perte de poids: une perte de 10 kg peut réduire la PA de 5-20 mmHg
- Limitation de l'alcool: ≤20g/jour pour les hommes, ≤10g/jour pour les femmes 1, 2, 4
Suivi
- Première évaluation après traitement: 1-2 semaines pour l'HTA grade 3 2
- Surveillance biologique (créatinine, DFGe, potassium) 2-4 semaines après l'initiation d'IEC/ARA II ou diurétiques 2
- Encourager l'auto-mesure tensionnelle à domicile
- Si PA non contrôlée après 3 mois malgré une quadrithérapie optimale, adresser à un spécialiste 1
Points d'attention particuliers
- L'HTA grade 3 constitue une urgence thérapeutique mais pas nécessairement une urgence hypertensive (qui nécessiterait une hospitalisation et un traitement IV) 5
- En cas de signes d'atteinte d'organes cibles aiguë (encéphalopathie, AVC, OAP, dissection aortique), une prise en charge en soins intensifs est nécessaire
- La spironolactone est le traitement le plus efficace pour l'HTA résistante (réduction moyenne de la PAS de 13,3 mmHg) 3
- Éviter l'inertie thérapeutique: ne pas hésiter à intensifier rapidement le traitement si les objectifs ne sont pas atteints
L'HTA grade 3 est associée à un risque cardiovasculaire très élevé et nécessite une prise en charge rapide et agressive pour réduire la morbi-mortalité. Une approche combinant traitement pharmacologique optimal et modifications du mode de vie offre les meilleures chances de contrôle tensionnel et de réduction des complications.