Traitement anti-diabétique chez un patient de 58 ans non équilibré sous insuline
Pour un patient de 58 ans avec un diabète non équilibré sous insuline, la meilleure approche consiste à simplifier le schéma insulinique en utilisant 70% de la dose totale comme insuline basale le matin, puis ajouter des agents non-insuliniques pour améliorer le contrôle glycémique. 1
Algorithme de simplification du traitement insulinique
Étape 1: Évaluation et ajustement de l'insuline basale
- Convertir le schéma actuel en utilisant 70% de la dose totale comme insuline basale uniquement le matin 1
- Passer l'administration de l'insuline basale du coucher au matin
- Titrer la dose d'insuline basale selon les glycémies à jeun:
- Si 50% des glycémies à jeun sont au-dessus de l'objectif (90-150 mg/dL): augmenter de 2 unités
- Si >2 glycémies à jeun/semaine sont <80 mg/dL: diminuer de 2 unités 1
Étape 2: Gestion de l'insuline prandiale
- Si dose d'insuline prandiale ≤10 unités/dose: arrêter l'insuline prandiale et ajouter un agent non-insulinique
- Si dose d'insuline prandiale >10 unités/dose: réduire la dose de 50% et ajouter un agent non-insulinique 1
- Diminuer progressivement les doses d'insuline prandiale à mesure que les doses d'agents non-insuliniques augmentent
Ajout d'agents non-insuliniques
Choix des agents selon la fonction rénale:
- Si DFGe ≥45 mL/min: commencer par metformine 500 mg/jour et augmenter progressivement la dose toutes les 2 semaines selon tolérance 1
- Si DFGe <45 mL/min, si le patient prend déjà de la metformine ou si celle-ci n'est pas tolérée: passer à un agent de seconde ligne 1
Agents de seconde ligne à considérer:
Inhibiteurs du SGLT2 (empagliflozine, dapagliflozine):
Agonistes des récepteurs du GLP-1:
Inhibiteurs de la DPP-4:
- Avantages: faible risque d'hypoglycémie, bonne tolérance chez les personnes âgées 1
- Inconvénients: coût potentiellement élevé, efficacité modérée
Surveillance et ajustements
- Ajuster la dose d'insuline et/ou ajouter des agents hypoglycémiants toutes les 2 semaines selon les glycémies avant le déjeuner et le dîner 1
- Objectif glycémique: 90-150 mg/dL avant les repas (peut être ajusté selon l'état de santé général) 1
- Si 50% des glycémies préprandiales sur 2 semaines sont au-dessus de l'objectif: augmenter la dose ou ajouter un autre agent
- Si >2 glycémies préprandiales/semaine sont <90 mg/dL: diminuer la dose du médicament 1
Conseils supplémentaires
- Ne pas utiliser d'insuline rapide ou à action courte au coucher 1
- Pendant l'ajustement de l'insuline prandiale, une échelle d'insuline simplifiée peut être utilisée:
- Glycémie préprandiale >250 mg/dL: donner 2 unités d'insuline rapide
- Glycémie préprandiale >350 mg/dL: donner 4 unités d'insuline rapide
- Arrêter l'échelle d'insuline quand elle n'est plus nécessaire quotidiennement 1
Points de vigilance
- Risque d'hypoglycémie: surveiller particulièrement lors de la transition du schéma insulinique
- Carence en vitamine B12: à considérer chez les patients sous metformine au long cours 1
- Acidocétose euglycémique: risque avec les inhibiteurs du SGLT2, particulièrement en période périopératoire 3
- Complications cardiovasculaires: privilégier les agents ayant démontré des bénéfices cardiovasculaires (inhibiteurs du SGLT2, agonistes des récepteurs du GLP-1) 1
Cette approche structurée permet d'optimiser le traitement anti-diabétique chez un patient de 58 ans non équilibré sous insuline, en visant à simplifier le schéma insulinique tout en améliorant le contrôle glycémique et en réduisant les risques d'hypoglycémie.