What is the next diagnostic step for a 70-year-old patient with severe lower abdominal pain, elevated lactate, and high CRP, but no clear diagnosis on sonography?

Diagnostisches Vorgehen bei einem 70-jährigen Patienten mit starken Unterbauchschmerzen

Bei einem 70-jährigen Patienten mit starken Unterbauchschmerzen, unauffälligem Sonographiebefund und erhöhten Laborwerten (Laktat 2 mmol/l, CRP 200) sollte umgehend eine Computertomographie (CT) des Abdomens und Beckens mit intravenösem Kontrastmittel durchgeführt werden.

Begründung der CT-Indikation

Die Kombination aus starken Unterbauchschmerzen, erhöhtem Laktat und stark erhöhtem CRP bei unauffälliger Sonographie deutet auf eine potenziell schwerwiegende intraabdominelle Pathologie hin, die dringend abgeklärt werden muss:

• Die American College of Radiology (ACR) Appropriateness Criteria empfehlen bei nicht-lokalisierten Bauchschmerzen mit Fieber oder Entzündungszeichen primär eine CT-Untersuchung des Abdomens und Beckens mit Kontrastmittel 1
• Bei Verdacht auf Divertikulitis wird eine CT mit intravenösem Kontrastmittel mit einer Bewertung von 9/9 (höchste Empfehlungsstufe) als bildgebendes Verfahren der Wahl eingestuft 1
• Die Sonographie hat bei Divertikulitis eine niedrigere Sensitivität (61%) im Vergleich zur CT (81%) 2

Klinische Überlegungen

Differentialdiagnostische Überlegungen

• Divertikulitis: Typische Präsentation bei älteren Patienten mit Unterbauchschmerzen und erhöhten Entzündungsparametern
• Mesenteriale Ischämie: Das erhöhte Laktat ist ein Warnzeichen, da Laktatwerte >2 mmol/l mit irreversibler intestinaler Ischämie assoziiert sind 3
• Darmabszess: CT hat eine Sensitivität von >95% für die Erkennung von Abszessen 1
• Darmverschluss oder -perforation: Kann in der Sonographie übersehen werden

Bedeutung der Laborwerte

• Laktat von 2 mmol/l: Erhöhtes Laktat ist ein Alarmzeichen und kann auf eine mesenteriale Ischämie hindeuten 3
• CRP von 200: Deutet auf einen schweren entzündlichen Prozess hin
• Die Kombination dieser Werte bei einem älteren Patienten erfordert eine rasche und gründliche Abklärung

Diagnostischer Algorithmus

1. CT Abdomen und Becken mit i.v. Kontrastmittel

   • Sofortige Durchführung ohne Verzögerung
   • Keine orale Kontrastierung notwendig (kann bei Verdacht auf mesenteriale Ischämie sogar schädlich sein) 3
   • Arterielle und venöse Phase einschließen, um Thromben in mesenterialen Gefäßen darzustellen 3

2. Falls CT kontraindiziert ist (z.B. schwere Niereninsuffizienz):

   • MRT ohne Kontrastmittel als Alternative erwägen 1
   • Beachten: Trotz der hohen Prävalenz von Nierenerkrankungen bei älteren Patienten sollte die CT mit Kontrastmittel nicht verzögert werden, da der Nutzen einer schnellen Diagnose das Risiko einer kontrastmittelinduzierten Nephropathie überwiegt 1

Wichtige Hinweise und Fallstricke

• Verzögerung vermeiden: Bei Verdacht auf mesenteriale Ischämie verdoppelt jede Verzögerung von 6 Stunden die Mortalität 3
• Nicht auf Laborwerte allein verlassen: Laborwerte können bei älteren Patienten trotz schwerer Infektion normal sein 1
• Fehlinterpretation der Sonographie: Ein unauffälliger Sonographiebefund schließt eine schwerwiegende intraabdominelle Pathologie nicht aus, insbesondere bei älteren Patienten 1
• Erhöhtes Amylase beachten: Etwa die Hälfte der Patienten mit mesenterialer Ischämie hat erhöhte Amylasewerte, was zu einer Fehldiagnose einer akuten Pankreatitis führen kann 3

Die CT-Untersuchung ist in diesem Fall der entscheidende nächste diagnostische Schritt, um die Ursache der Beschwerden rasch zu identifizieren und eine gezielte Therapie einzuleiten, was angesichts der alarmierenden klinischen und laborchemischen Konstellation zeitkritisch ist.