What is the recommended treatment for a patient with chronic demyelinating lesions associated with Paget's disease?

Tratamento de Lesões Desmielinizantes Crônicas Associadas à Doença de Paget

O tratamento mais eficaz para lesões desmielinizantes crônicas associadas à doença de Paget é o ácido zoledrônico 5mg em infusão intravenosa única, combinado com pregabalina ou gabapentina para o controle dos sintomas neurológicos.

Abordagem Diagnóstica

Antes de iniciar o tratamento, é essencial confirmar tanto a doença de Paget quanto a lesão desmielinizante:

• Avaliação da doença de Paget:

  • Dosagem de fosfatase alcalina sérica (geralmente elevada)
  • Cintilografia óssea para avaliar extensão da doença
  • TC ou RM do crânio para avaliar envolvimento craniano

• Avaliação neurológica:

  • RM com contraste do cérebro, órbitas e medula espinhal cervical/torácica 1
  • Punção lombar com análise do líquido cefalorraquidiano, incluindo bandas oligoclonais 1
  • Consulta com neurologista para avaliação detalhada 1

Tratamento da Doença de Paget

Primeira linha:

• Ácido zoledrônico (Aclasta): 5mg em infusão intravenosa única durante 15 minutos 2, 3
  • Normaliza os níveis de fosfatase alcalina em 88,6% dos pacientes 2
  • Mantém remissão bioquímica por pelo menos 24 meses 4
  • Resposta mais rápida, completa e sustentada que outros bisfosfonatos 2

Alternativas:

• Alendronato: 40mg/dia por 6 meses 5

  • Eficácia demonstrada em estudos controlados com placebo
  • Suprime significativamente a fosfatase alcalina em aproximadamente 85% dos pacientes 5

• Etidronato: 5mg/kg/dia por 6 meses 6

  • Menos potente que os bisfosfonatos mais novos 6
  • Considerado quando há contraindicações para outros bisfosfonatos

Tratamento das Manifestações Neurológicas

Para neuropatia periférica:

• Pregabalina ou gabapentina 1:

  • Primeira linha para manejo da dor neuropática
  • Pregabalina: iniciar com 75mg duas vezes ao dia, ajustando até 300mg/dia
  • Gabapentina: iniciar com 300mg/dia, aumentando gradualmente até 1800-3600mg/dia

• Duloxetina: 60mg/dia como alternativa ou terapia adjuvante 1

Para manifestações desmielinizantes graves:

• Metilprednisolona: 1-2mg/kg/dia em casos moderados a graves 1

  • Em casos refratários, considerar pulso de metilprednisolona 1g IV diário por 3-5 dias 1

• Imunoglobulina intravenosa: 2g/kg divididos em 5 dias (0,4g/kg/dia) para casos graves ou que não respondem a corticosteroides 1

• Plasmaferese: considerar em casos refratários ao tratamento com corticosteroides e imunoglobulina 1

Monitoramento e Seguimento

• Monitorar níveis de cálcio sérico antes e após o tratamento com bisfosfonatos para evitar hipocalcemia prolongada 7
• Suplementação adequada de cálcio (500-1500mg/dia) e vitamina D antes e durante o tratamento com bisfosfonatos 6, 7
• Avaliação da fosfatase alcalina a cada 3-6 meses para monitorar atividade da doença de Paget
• Acompanhamento neurológico regular para avaliar resposta ao tratamento das lesões desmielinizantes

Considerações Especiais

• Cuidado com hipertensão intracraniana: Pacientes com envolvimento craniano significativo podem desenvolver hipertensão intracraniana após infusão de ácido zoledrônico 7
• Hipocalcemia: Garantir níveis adequados de vitamina D e cálcio antes da administração de bisfosfonatos para minimizar o risco de hipocalcemia prolongada pós-tratamento 7
• Reações adversas: O ácido zoledrônico pode causar síndrome semelhante à gripe em aproximadamente 10% dos pacientes 8

Algoritmo de Tratamento

1. Confirmar diagnóstico de doença de Paget e lesão desmielinizante
2. Iniciar tratamento da doença de Paget com ácido zoledrônico 5mg IV (dose única)
3. Tratar manifestações neurológicas com pregabalina/gabapentina
4. Para casos graves ou refratários: adicionar corticosteroides, imunoglobulina IV ou plasmaferese
5. Monitorar resposta através de níveis de fosfatase alcalina e avaliação neurológica regular

O tratamento precoce e agressivo é fundamental para prevenir complicações neurológicas permanentes e melhorar a qualidade de vida do paciente.