Tratamento de Resgate para Recidiva Bioquímica com Linfonodo Único em Câncer de Próstata
O tratamento de escolha para este paciente com recidiva bioquímica após prostatectomia e linfonodo único positivo no PET-CT PSMA deve ser radioterapia de resgate direcionada ao leito prostático e ao linfonodo metastático identificado. 1
Avaliação do Caso
- Paciente com câncer de próstata T2N0M0 operado em 2018
- Recidiva bioquímica atual com PSA de 0,34 ng/mL
- PET-CT PSMA mostra linfonodo único de 1,7cm com SUV 19
Abordagem Terapêutica Recomendada
Radioterapia de Resgate Guiada por PET-CT
- O PET-CT PSMA é a modalidade de imagem mais sensível para detectar recorrência bioquímica de câncer de próstata 1
- Para pacientes com recidiva bioquímica após prostatectomia radical (PR) nos quais a radioterapia de resgate está sendo considerada, o médico deve realizar imagens moleculares PET de próxima geração 1
- Em pacientes com doença nodal pélvica positiva no PET-CT após PR, o médico deve incorporar o tratamento desses achados positivos no plano de radiação 1
Justificativa para Radioterapia Direcionada
- O estudo EMPIRE-1 demonstrou que a radioterapia guiada por achados de PET resultou em melhor sobrevida livre de falha em 4 anos (75,5% versus 51,2%) 1
- A radioterapia deve ser estritamente guiada pelos achados do PET, de modo que pacientes com captação em linfonodos pélvicos recebam RT no leito prostático e nos linfonodos pélvicos 1
- O risco de progressão bioquímica em 1 ano foi significativamente menor em pacientes avaliados com PSMA-PET/CT (HR: 0,56; IC 95%: 0,49 a 0,92) 1
Considerações sobre Linfadenectomia de Resgate
A linfadenectomia de resgate para doença linfonodal pélvica recorrente é uma alternativa, mas apresenta limitações importantes:
- O benefício oncológico da linfadenectomia de resgate é incerto 1
- Apenas um estudo retrospectivo de coorte comparou os resultados da linfadenectomia com o tratamento padrão com terapia de privação androgênica 1
- A decisão de realizar linfadenectomia de resgate deve envolver aconselhamento adequado sobre o benefício oncológico desconhecido e os riscos potenciais 1
Eficácia do PET-CT PSMA na Detecção de Recidiva
- O PET-CT PSMA tem alta precisão diagnóstica para detecção de regiões linfonodais afetadas:
- O tamanho da metástase é crucial para detecção precisa, sendo que depósitos tumorais com diâmetro curto ≥ 2,3 mm têm taxa de detecção de 50% e ≥ 4,5 mm têm taxa de detecção de 90% 2
Resultados Esperados com Radioterapia de Resgate
- Em um estudo retrospectivo bi-institucional, a radioterapia de resgate guiada por PSMA PET/CT resultou em sobrevida livre de recorrência bioquímica de 78% após seguimento médio de 23 meses 3
- Não houve diferença significativa na sobrevida livre de recorrência bioquímica entre pacientes PET-positivos (74%) vs. PET-negativos (82%) 3
- A toxicidade genitourinária tardia de grau 3 foi observada em apenas 2 pacientes e nenhum paciente apresentou toxicidade gastrointestinal ≥ 3 3
Considerações sobre Terapia Sistêmica
- Para pacientes com evidência de oligorrecorrência regional ou metastática após terapia de resgate primária, os médicos podem realizar terapia metastática direcionada com radiocirurgia estereotáxica (SABR), mas devem considerar o risco de toxicidade versus benefícios 1
- A terapia de privação androgênica (ADT) pode ser considerada como tratamento adjuvante à radioterapia, especialmente em pacientes com fatores de risco adicionais
Conclusão
A radioterapia de resgate guiada por PSMA PET/CT, incluindo o leito prostático e o linfonodo metastático, é a opção de tratamento mais adequada para este paciente com recidiva bioquímica e linfonodo único positivo no PET-CT PSMA. Esta abordagem oferece a melhor chance de controle da doença e sobrevida livre de recorrência bioquímica.