What is the recommended thromboprophylaxis (thrombosis prophylaxis) regimen for a patient with chronic liver disease who has suffered a hip fracture?

Tromboprofilaxis posterior a fractura de cadera en daño hepático crónico

En pacientes con daño hepático crónico que han sufrido una fractura de cadera, la heparina de bajo peso molecular (HBPM) es la opción recomendada para tromboprofilaxis, iniciándose lo antes posible después del trauma, con ajustes según la clasificación Child-Pugh del paciente. 1

Evaluación del riesgo trombótico y hemorrágico

La evaluación debe considerar:

• Clasificación Child-Pugh:

  • Child-Pugh A: HBPM o anticoagulantes orales directos (DOACs) son opciones seguras 1, 2
  • Child-Pugh B: HBPM es preferible, DOACs con precaución y posible reducción de dosis 1, 2
  • Child-Pugh C: Solo HBPM, DOACs están contraindicados 1, 2

• Recuento plaquetario:

  • 50 × 10⁹/L: Dosis completa de HBPM 2

  • 25-50 × 10⁹/L: Considerar reducción de dosis de HBPM 2
  • <25 × 10⁹/L: Evaluación individualizada, considerar profilaxis mecánica 2

Régimen de tromboprofilaxis recomendado

1. Pacientes con fractura de cadera y daño hepático crónico:

   • Iniciar HBPM lo antes posible después del trauma 1
   • La administración de HBPM >72 horas después del ingreso aumenta cuatro veces el riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) 1

2. Consideraciones específicas:

   • En caso de insuficiencia renal: Heparina no fraccionada (HNF) es preferible 1
   • Combinar con profilaxis mecánica (medias de compresión graduada y/o dispositivos de compresión neumática intermitente) en pacientes de alto riesgo 1

Justificación de la recomendación

Los pacientes con cirrosis hepática tienen un sistema hemostático "reequilibrado" a pesar de pruebas de coagulación alteradas 2. Contrario a la creencia tradicional, estos pacientes no están "autoanticoagulados" y tienen riesgo de complicaciones trombóticas 3.

Las guías de la Asociación Europea para el Estudio del Hígado (EASL) indican que:

• La tromboprofilaxis con HBPM tiene un perfil de seguridad razonable en pacientes con cirrosis 1
• Los DOACs pueden ser seguros en pacientes con Child-Pugh A y B, pero están contraindicados en Child-Pugh C 1

Monitorización y seguimiento

• Vigilar signos de sangrado y función renal, especialmente si el aclaramiento de creatinina <30 ml/min 2
• Movilización temprana en pacientes estables 1
• Alimentación enteral temprana (dentro de las primeras 72 horas) si no hay contraindicaciones 1

Advertencias y precauciones

• Las pruebas de coagulación convencionales (INR, TP) no predicen con precisión el riesgo de sangrado en pacientes cirróticos 1, 2
• La trombocitopenia no protege contra eventos trombóticos y no debe considerarse una contraindicación absoluta para la tromboprofilaxis 2, 4
• Evitar transfusiones profilácticas innecesarias de plaquetas 2
• En pacientes que ya toman anticoagulantes, evaluar cuidadosamente el balance riesgo-beneficio de revertir la anticoagulación 1

La evidencia muestra que la HBPM es segura en pacientes con cirrosis y no aumenta significativamente el riesgo de sangrado gastrointestinal o muerte 1. El riesgo de TEV en pacientes cirróticos hospitalizados es similar al de la población general sin comorbilidades, pero estos pacientes tienen factores de riesgo adicionales como la cirugía y la inmovilización 3, 5.