Thromboprophylaxie pour patient avec cirrhose et ascite
La thromboprophylaxie chez les patients cirrhotiques avec ascite doit être évaluée au cas par cas, car les experts n'ont pas pu produire de recommandations définitives concernant la thromboprophylaxie chez les patients cirrhotiques en soins intensifs. 1
Équilibre hémostatique dans la cirrhose
- Malgré des tests de coagulation anormaux, la formation de thrombine et la formation de caillots sont normales chez les patients cirrhotiques 1
- Les patients cirrhotiques présentent souvent un déséquilibre entre l'activité procoagulante et anticoagulante, ce qui entraîne fréquemment un état d'hypercoagulabilité 1
- Plusieurs études ont démontré une augmentation des événements thrombotiques chez les patients cirrhotiques par rapport à une population témoin 1
Risque thrombotique vs risque hémorragique
- Les patients cirrhotiques ne sont pas "auto-anticoagulés" comme on le croyait traditionnellement 2
- Le risque de thromboembolie veineuse (TEV) est au moins aussi élevé chez les patients cirrhotiques que dans la population générale 1
- Les scores de prédiction clinique, tels que le score de Padua (>3 ou >4) ou le score IMPROVE (>4), peuvent être utilisés pour prédire quels patients cirrhotiques sont à haut risque de développer une thrombose veineuse profonde et/ou une embolie pulmonaire 1
Options de thromboprophylaxie
- Chez les patients cirrhotiques à risque de TEV, la thromboprophylaxie avec HBPM peut être recommandée car elle présente un profil de sécurité raisonnable, bien que l'efficacité ne soit pas clairement établie 1
- Dans les études rétrospectives, l'administration de thromboprophylaxie chez les patients cirrhotiques hospitalisés n'a pas été associée à des taux accrus d'hémorragie gastro-intestinale ou de décès 3
- Le traitement prophylactique par héparine non fractionnée a été associé à un risque accru d'événements hémorragiques 1
Recommandations spécifiques selon la sévérité de la cirrhose
- Pour les patients avec cirrhose Child-Pugh A et B à risque de TEV, la thromboprophylaxie avec anticoagulants oraux directs (AOD) peut être recommandée car les AOD ont un profil de sécurité raisonnable chez ces patients 1
- Chez les patients avec cirrhose Child-Pugh C, les AOD ne sont pas recommandés 1
- Pour les patients à haut risque de thromboembolie et avec un risque hémorragique élevé, l'utilisation d'un dispositif de compression pneumatique intermittente comme prophylaxie de la thromboembolie veineuse peut être une alternative 1
Considérations pratiques
- Nous recommandons d'évaluer le risque individuel de thromboembolie veineuse, en particulier chez les patients cirrhotiques qui subissent une intervention chirurgicale 1
- La thrombocytopénie et/ou la prolongation du temps de prothrombine/INR ne doivent pas être considérées comme des contre-indications absolues à la thromboprophylaxie anticoagulante 4
- En cas d'insuffisance rénale, l'HBPM est suggérée plutôt que l'héparine non fractionnée 4
Surveillance et prise en charge
- Pour les patients en soins intensifs, une évaluation au cas par cas de la thromboprophylaxie est recommandée 4
- Les tests viscoélastiques ou autres tests de laboratoire ne sont pas recommandés pour identifier quels patients cirrhotiques sont à risque de TEV 1
- En cas de risque hémorragique important, l'utilisation de dispositifs mécaniques (compression pneumatique intermittente) peut être envisagée, bien que cette approche n'ait pas été évaluée spécifiquement chez les patients cirrhotiques 1
Conclusion
La décision d'administrer une thromboprophylaxie chez les patients cirrhotiques avec ascite doit être individualisée en fonction du risque thrombotique et hémorragique. L'HBPM semble être l'option la plus sûre pour la thromboprophylaxie pharmacologique chez ces patients, tandis que les dispositifs mécaniques peuvent être envisagés en cas de risque hémorragique élevé.