Ventana Neurológica: Tiempo Óptimo para Extubar
El tiempo óptimo para extubar a un paciente neurológicamente preparado es inmediatamente después de que haya superado con éxito una prueba de respiración espontánea (SBT), siempre que cumpla con los criterios de preparación para la extubación.
Evaluación de la Preparación para la Extubación
Prueba de Respiración Espontánea (SBT)
- Se recomienda realizar una prueba de respiración espontánea como parte de un conjunto de evaluaciones de preparación para la extubación (ERT) 1
- Duración de la SBT:
- 30 minutos para pacientes con riesgo estándar de fracaso de extubación
- 60-120 minutos para pacientes con alto riesgo de fracaso de extubación 1
Métodos para realizar la SBT
- Para pacientes con riesgo estándar: Se puede utilizar presión de soporte (PS) con CPAP o CPAP solo 1
- Para pacientes con alto riesgo de fracaso: Se sugiere usar CPAP sin presión de soporte para una mejor evaluación 1
- Para pacientes neurológicos específicamente: El método de SBT debe adaptarse según la condición crítica del paciente 2
Criterios para Identificar Pacientes de Alto Riesgo
Los pacientes considerados de alto riesgo para fracaso de extubación incluyen aquellos con 1:
- Edad más joven
- Ventilación mecánica prolongada (>14 días)
- Enfermedad pulmonar crónica
- Enfermedad crítica crónica
- Uso previo de CPAP/NIV
- Disfunción miocárdica
- Deterioro neurológico
- Enfermedad neuromuscular
- Anomalías de las vías respiratorias superiores
- Trisomía 21 y otros síndromes genéticos
- Fracaso previo de extubación
- SBT con resultados límite
Evaluación Neurológica Específica
Para pacientes neurológicos, además de la SBT, se debe evaluar:
- Control neurológico adecuado de la vía aérea (reflejo de tos y náusea) 1
- Nivel de conciencia adecuado 1
- Capacidad para manejar secreciones 1
- Fuerza muscular respiratoria mediante la medición de la presión inspiratoria máxima (PiMax) 1
Algoritmo de Extubación para Pacientes Neurológicos
Evaluación inicial de preparación:
- Estabilidad hemodinámica (sin vasopresores)
- Ausencia de nuevas condiciones potencialmente graves
- Bajos requerimientos ventilatorios y de presión espiratoria final
- Bajos requerimientos de FiO2 que pueden ser administrados con mascarilla facial o cánula nasal 1
Realizar SBT:
Si el paciente falla la SBT inicial con ZEEP (presión cero):
Evaluación de la vía aérea superior:
Extubación:
Consideraciones Importantes
- La extubación inmediata después de una SBT exitosa es crucial para reducir la duración de la ventilación mecánica y las complicaciones asociadas 1
- Retrasar la extubación en pacientes neurológicamente preparados puede aumentar significativamente la morbilidad, mortalidad y costos 3
- La tasa de reintubación debe mantenerse entre 5-10%, considerado el nivel potencialmente aceptable en pacientes de UCI 1
- El manejo dirigido de la sedación utilizando una herramienta validada y confiable para establecer objetivos de sedación es fundamental antes de la evaluación para extubación 1
Advertencias y Precauciones
- La SBT por sí sola es inadecuada como único medio para detectar a todos los pacientes con riesgo de fracaso de extubación 1
- Los pacientes neurológicos pueden tener un mayor riesgo de fracaso de extubación debido a alteraciones en el control de la vía aérea, incluso si pasan la SBT 1
- La presión de soporte durante la SBT puede subestimar el esfuerzo respiratorio post-extubación, lo que podría resultar en una extubación prematura y un aumento en la tasa de fracaso de extubación 1
- La mortalidad en la UCI entre los pacientes reintubados es significativamente mayor que en los pacientes extubados con éxito (27% versus 2.6%) 4
La evidencia actual sugiere que la extubación inmediata después de una SBT exitosa, junto con una evaluación adecuada del estado neurológico y la capacidad para proteger la vía aérea, proporciona los mejores resultados para los pacientes neurológicamente preparados.