Clasificación de la Cetoacidosis
La cetoacidosis se clasifica principalmente en tres tipos: cetoacidosis diabética (CAD), cetoacidosis alcohólica (CAA) y cetoacidosis por inanición, cada una con criterios diagnósticos específicos y diferentes niveles de gravedad. 1
Cetoacidosis Diabética (CAD)
La CAD se clasifica según la gravedad de la acidosis en:
CAD leve:
- pH arterial: 7.25-7.30
- Bicarbonato sérico: 15-18 mEq/l
- Anión gap: >10
- Estado mental: Alerta
CAD moderada:
- pH arterial: 7.00-7.24
- Bicarbonato sérico: 10-15 mEq/l
- Anión gap: >12
- Estado mental: Alerta/somnoliento
CAD grave:
- pH arterial: <7.00
- Bicarbonato sérico: <10 mEq/l
- Anión gap: >12
- Estado mental: Estupor/coma
Criterios diagnósticos de CAD:
- Glucemia: >250 mg/dl
- Cetonas en orina: Positivas
- Cetonas en suero: Positivas
- Osmolalidad sérica efectiva: Variable 1
Cetoacidosis Alcohólica (CAA)
La CAA se caracteriza por:
- Glucemia: Normalmente <250 mg/dl (puede variar desde hipoglucemia hasta hiperglucemia leve)
- Bicarbonato sérico: Generalmente >18 mEq/l
- Historia de consumo crónico de alcohol
- Relación β-hidroxibutirato/acetoacetato más elevada (7:1) en comparación con CAD (3:1)
- Relación lactato/piruvato más elevada (19:1) en comparación con CAD (11:1) 1, 2
Cetoacidosis por Inanición
Incluye varios subtipos:
- Cetoacidosis por ayuno
- Cetoacidosis por lactancia
- Cetoacidosis relacionada con dietas bajas en carbohidratos
Características:
- Glucemia: Normal o ligeramente elevada
- Bicarbonato sérico: Generalmente >18 mEq/l
- Ausencia de historia de diabetes o alcoholismo
- Asociada a períodos de ayuno prolongado, lactancia materna con ingesta insuficiente de carbohidratos o dietas cetogénicas 3
Diferencias Clave entre los Tipos de Cetoacidosis
Parámetros Metabólicos:
- CAD: Glucemia marcadamente elevada (>250 mg/dl), acidosis metabólica severa, relación β-hidroxibutirato/acetoacetato de aproximadamente 3:1
- CAA: Glucemia normal o ligeramente elevada (raramente >250 mg/dl), relación β-hidroxibutirato/acetoacetato más alta (aproximadamente 7:1)
- Cetoacidosis por inanición: Glucemia normal o ligeramente elevada, acidosis generalmente menos severa
Perfil Hormonal:
- Tanto la CAD como la CAA presentan niveles de insulina disminuidos y hormonas contrarreguladoras elevadas (glucagón, cortisol, hormona de crecimiento y catecolaminas)
- Los niveles de glucagón son similares en ambas condiciones (aproximadamente 200 pg/ml) 2
Consideraciones Diagnósticas Importantes
- La presencia de cetonas en orina o sangre no es específica de CAD y puede estar presente en todos los tipos de cetoacidosis
- El diagnóstico diferencial debe basarse en la historia clínica, los niveles de glucosa y el contexto del paciente
- La CAA puede confundirse con CAD, especialmente en pacientes con hiperglucemia modesta
- La cetoacidosis por lactancia debe considerarse en mujeres lactantes con acidosis metabólica inexplicada, especialmente si tienen baja ingesta de carbohidratos 4, 5
Factores Precipitantes
CAD:
- Infección (causa más común)
- Omisión de insulina
- Debut de diabetes tipo 1
- Accidente cerebrovascular
- Infarto de miocardio
- Pancreatitis
- Trauma
- Medicamentos (corticosteroides, tiazidas, agentes simpaticomiméticos)
CAA:
- Consumo crónico de alcohol seguido de reducción o cese
- Malnutrición asociada
- Vómitos y deshidratación
Cetoacidosis por inanición:
- Ayuno prolongado
- Dietas extremadamente bajas en carbohidratos
- Lactancia materna con ingesta calórica insuficiente 1
La identificación precisa del tipo de cetoacidosis es fundamental para guiar el tratamiento adecuado y prevenir complicaciones potencialmente mortales.