What is the recommended surgical technique for a multifragmented transtrochanteric fracture of the femur, specifically for the placement of a Proximal Femoral Nail (PFN)?

Técnica Quirúrgica para Colocación de Clavo PFN en Fractura de Fémur Transtrocantérica Multifragmentada

Para fracturas transtrocantéricas multifragmentadas de fémur, el clavo femoral proximal (PFN) es el dispositivo de elección por su mayor resistencia mecánica, menor invasividad y mejores resultados en términos de alivio del dolor y recuperación de la deambulación. 1

Evaluación Preoperatoria

• Evaluar el estado vascular periférico, especialmente en pacientes con enfermedad vascular periférica
• En casos de fracturas patológicas, realizar gammagrafía ósea o estudio corporal completo
• Evaluar osteoporosis en pacientes mayores de 50 años con fracturas por fragilidad

Técnica Quirúrgica

Anestesia y Posicionamiento

• Se puede utilizar anestesia general o regional 2
• Posicionar al paciente en mesa de tracción ortopédica

Procedimiento Quirúrgico

1. Reducción de la fractura:

   • Intentar reducción cerrada (posible en aproximadamente 68% de los casos) 3
   • Si no es posible, realizar reducción abierta (necesaria en 32% de los casos) 3
   • En fracturas muy conminutas, puede ser necesario el uso de cerclajes para estabilizar fragmentos

2. Abordaje e inserción del clavo:

   • Realizar incisión pequeña en la punta del trocánter mayor
   • Establecer el punto de entrada ligeramente medial a la punta del trocánter mayor
   • Fresado del canal medular según protocolo
   • Inserción del clavo PFN de longitud adecuada:
     • Para fracturas con extensión distal del fragmento del trocánter menor >40mm, utilizar clavo largo 4
     • Para fracturas sin extensión distal significativa, el clavo corto puede ser suficiente

3. Colocación de tornillos de bloqueo:

   • Insertar tornillo deslizante proximal (cefálico) en posición central o ligeramente inferior en la cabeza femoral
   • Colocar tornillo antirrotacional superior para prevenir la rotación de la cabeza femoral
   • Asegurar longitud adecuada de los tornillos para evitar cut-out 5
   • Realizar bloqueo distal según el tipo de fractura

4. Verificación final:

   • Confirmar posición correcta de los implantes mediante fluoroscopia
   • Verificar estabilidad de la construcción
   • Realizar cierre por planos

Manejo Postoperatorio

• Permitir carga de peso completa inmediata en la mayoría de los pacientes 5
• Implementar profilaxis de tromboembolismo venoso
• Administrar ácido tranexámico para reducir la pérdida de sangre
• Monitorizar los niveles de hemoglobina, especialmente en fracturas extracapsulares que pueden tener pérdida significativa de sangre 2
• Iniciar movilización temprana para mejorar la oxigenación y función respiratoria

Complicaciones y su Prevención

• Cut-out del implante: Evitar colocando tornillos de longitud adecuada y en posición óptima 5
• Fracaso de la reducción: Puede requerir reducción abierta con cerclajes en casos complejos
• Fractura periimplante: Más común en hueso osteoporótico, considerar clavo largo en pacientes de alto riesgo
• Embolismo graso: Reducir riesgo mediante cirugía temprana (primeras 24 horas)

Seguimiento

• Radiografías de control a las 2,6 y 12 semanas
• Programa de rehabilitación que incluya entrenamiento físico temprano y fortalecimiento muscular
• Evaluación sistemática del riesgo de fracturas subsecuentes en pacientes mayores de 50 años

Resultados Esperados

El PFN ha demostrado excelentes resultados en fracturas transtrocantéricas inestables, con:

• Tiempo quirúrgico reducido
• Menor pérdida de sangre intraoperatoria
• Tasa de unión del 92% con un tiempo promedio de 17 semanas 3
• Resultados funcionales buenos a excelentes en 84% de los casos según la escala de Harris Hip Score 3

El PFN es una opción superior para fracturas transtrocantéricas multifragmentadas por sus ventajas biológicas y biomecánicas, aunque la técnica quirúrgica es exigente y requiere experiencia para minimizar complicaciones.