What are the indications for placement of a Proximal Femoral Nail (PFN) in a femur fracture?

Indicaciones para colocación de clavo PFN en fractura de fémur

El clavo femoral proximal (PFN) está principalmente indicado para fracturas intertrocantéricas inestables, fracturas subtrocantéricas y fracturas reversas oblicuas del fémur, donde proporciona mejor estabilidad biomecánica que otros dispositivos. 1

Tipos de fracturas que requieren PFN

• Fracturas intertrocantéricas inestables: Aquellas con pobre contacto entre fragmentos, especialmente en cortezas medial y posterior
• Fracturas subtrocantéricas: La Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos recomienda fuertemente dispositivos cefalomedulares para estas fracturas 1
• Fracturas reversas oblicuas: Requieren dispositivos cefalomedulares por su patrón biomecánico 1
• Fracturas conminutas: Cuando hay múltiples fragmentos que requieren estabilidad rotacional 1, 2
• Fracturas patológicas: Especialmente en casos de lesiones líticas mayores a 2,5 cm o que abarcan más del 50% del hueso 3

Ventajas del PFN sobre otros dispositivos

• Mayor estabilidad biomecánica: Particularmente importante en hueso osteoporótico 2, 4
• Técnica menos invasiva: Resulta en menor pérdida sanguínea y menor tiempo operatorio 5, 4
• Permite carga temprana: Facilita la movilización precoz del paciente 6, 4
• Estabilidad rotacional: Especialmente con el diseño PFNA2 que utiliza una hoja helicoidal para mejor compactación del hueso 2

Consideraciones específicas para la selección

1. Edad y calidad ósea:

   • PFNA2 es preferible en pacientes ancianos con hueso osteoporótico 2
   • El diseño de hoja helicoidal proporciona mejor compactación y menor riesgo de cut-out 2, 4

2. Ubicación anatómica de la fractura:

   • Diáfisis femoral: Estabilización mediante enclavado intramedular 3
   • Fracturas extracapsulares: Mayor pérdida sanguínea, requieren estabilización quirúrgica 3

3. Grado de conminución:

   • A mayor conminución, mayor beneficio del PFN por su capacidad de estabilización 1, 6

Precauciones y advertencias

• Posicionamiento crítico: La colocación de los tornillos del cuello femoral es crítica para evitar complicaciones 7
• Reducción de la fractura: En algunos casos puede ser necesaria reducción abierta con cerclaje si la reducción cerrada no es posible 6
• Complicaciones potenciales:
  • Cut-out de los tornillos (especialmente si son demasiado cortos) 6
  • Efecto Z y efecto Z reverso 2
  • Retroceso de tornillos 2

Algoritmo de selección para PFN

1. Evaluar el tipo de fractura:

   • Si es intertrocantérica estable: Considerar tornillo deslizante de cadera 1
   • Si es intertrocantérica inestable, subtrocantérica o reversa oblicua: PFN indicado 1

2. Evaluar la calidad ósea:

   • Si hay osteoporosis significativa: Preferir PFNA2 con hoja helicoidal 2
   • Si la calidad ósea es buena: PFN convencional puede ser suficiente 2

3. Considerar la extensión de la fractura:

   • Fracturas aisladas proximales: PFN corto (250 mm) 2
   • Fracturas que se extienden distalmente: PFN largo (380 mm) 2

4. Evaluación preoperatoria:

   • Realizar estudio de imagen completo para detectar otras lesiones óseas 3
   • Evaluar estado mental, movilidad, nivel de dolor y estado nutricional 3

El PFN ha demostrado ser un implante efectivo para fracturas femorales proximales inestables, con baja morbilidad perioperatoria y postoperatoria cuando se utiliza con la técnica quirúrgica adecuada 5, 4.