Manejo de la Diabetes en el Adulto Mayor
El manejo de la diabetes en adultos mayores debe priorizar la calidad de vida, evitar la hipoglucemia y adaptar los objetivos terapéuticos según el estado funcional y cognitivo del paciente, con metas de HbA1c menos estrictas (≤8%) para pacientes frágiles con múltiples comorbilidades. 1, 2
Evaluación Integral del Paciente Anciano con Diabetes
La evaluación debe incluir:
- Dominios médicos: Tipo de diabetes, duración, presencia de complicaciones
- Dominios psicológicos: Depresión, deterioro cognitivo
- Dominios funcionales: Capacidad de autocuidado, independencia en actividades diarias
- Dominios sociales: Red de apoyo, situación de vivienda 1
Cribado de Síndromes Geriátricos
Es fundamental evaluar:
- Deterioro cognitivo
- Depresión
- Incontinencia urinaria
- Caídas
- Dolor persistente
- Fragilidad
- Polifarmacia 1
Estos síndromes pueden afectar significativamente la capacidad de autogestión de la diabetes y disminuir la calidad de vida.
Objetivos Glucémicos Individualizados
| Estado del Paciente | Meta de HbA1c | Justificación |
|---|---|---|
| Adultos mayores saludables | 7-7.5% | Menor riesgo de complicaciones a largo plazo |
| Con comorbilidades múltiples | 7.5-8% | Balance entre control y riesgo de hipoglucemia |
| Frágiles, con esperanza de vida limitada | ≤8% | Evitar síntomas de hiperglucemia y complicaciones agudas [2] |
Tratamiento Farmacológico
Primera Línea
- Metformina: Puede usarse con seguridad en pacientes con función renal adecuada (eGFR ≥30 mL/min/1.73 m²) 2
- Contraindicada: eGFR <30 mL/min/1.73 m²
- Precaución: eGFR 30-45 mL/min/1.73 m²
- Segura: eGFR >45 mL/min/1.73 m²
Consideraciones para Otros Medicamentos
Sulfonilureas:
Tiazolidinedionas (pioglitazona):
- Monitorizar retención de líquidos y riesgo de insuficiencia cardíaca 4
- Puede iniciarse con 15 mg una vez al día
Insulina:
Monitoreo de Glucosa
- Adaptar la frecuencia del monitoreo según el estado funcional y cognitivo del paciente 2
- Estrategia de alerta para residentes en centros de cuidado a largo plazo:
- Llamar al médico inmediatamente: glucosa <70 mg/dL (3.9 mmol/L)
- Llamar lo antes posible:
- Glucosa entre 70-100 mg/dL (3.9-5.6 mmol/L)
- Glucosa >250 mg/dL (13.9 mmol/L) en 24 horas
- Glucosa >300 mg/dL (16.7 mmol/L) por 2 días consecutivos
- Paciente enfermo con vómitos, hiperglucemia sintomática o baja ingesta oral 1
Consideraciones Nutricionales
- Adaptar la dieta a las preferencias culturales y personales del paciente 1
- Evitar dietas restrictivas que puedan contribuir a la pérdida de peso no intencional 1, 2
- Mantener una hidratación adecuada para prevenir el empeoramiento de la insuficiencia renal 2
Cuidados al Final de la Vida
- Priorizar: Confort general, prevención de síntomas angustiantes y preservación de la calidad de vida 1
- Control de presión arterial: Puede no ser necesario un control estricto; considerar la retirada de terapia 1
- Manejo de lípidos: Puede relajarse la intensidad; considerar la retirada de estatinas 1, 2
Advertencias y Precauciones Importantes
Evitar la hipoglucemia: Principal riesgo en adultos mayores, asociada con caídas, deterioro cognitivo y mayor mortalidad 1
Polifarmacia: Evaluar regularmente todos los medicamentos para minimizar interacciones y efectos adversos 2
Situaciones especiales: Estar atento a condiciones que pueden empeorar la función renal en pacientes que toman metformina (deshidratación, sepsis, estudios con contraste) 2
Transición de cuidados: Asegurar una comunicación clara cuando el paciente se traslada entre diferentes entornos de atención (hospital, hogar, centro de cuidados) 1
El manejo de la diabetes en adultos mayores requiere un enfoque centrado en el paciente que equilibre los beneficios del control glucémico con los riesgos de tratamiento, priorizando siempre la calidad de vida y la prevención de complicaciones agudas sobre el control estricto a largo plazo.