What is the appropriate management for a 65-year-old patient with Diabetes Mellitus (DM), presenting with weakness and shortness of breath, and likely having comorbidities such as hypertension or cardiovascular disease?

Tatalaksana Diabetes Melitus pada Pasien Usia Lanjut 65 Tahun dengan Kelemahan dan Sesak Napas

Prioritaskan kontrol faktor risiko kardiovaskular (tekanan darah, lipid, aspirin) di atas kontrol glikemik ketat, karena pada lansia dengan DM, penurunan morbiditas dan mortalitas lebih besar dicapai melalui manajemen kardiovaskular dibanding kontrol gula darah intensif. 1

Prinsip Utama Tatalaksana

Target glikemik harus dilonggarkan pada pasien lansia dengan komorbiditas multipel—targetkan HbA1c 8-8.5% untuk mengurangi risiko hipoglikemia yang dapat lebih berbahaya daripada hiperglikemia sedang pada kelompok usia ini. 2, 3, 4

Evaluasi Awal yang Harus Dilakukan

• Skrining gangguan kognitif menggunakan alat skrining tervalidasi pada kunjungan awal dan setiap tahun, karena lansia dengan DM memiliki risiko tinggi gangguan kognitif yang dapat mengganggu kemampuan manajemen diri 1

• Skrining depresi karena lansia dengan DM (≥65 tahun) merupakan populasi prioritas tinggi untuk skrining dan terapi depresi 1

• Evaluasi fungsi ginjal (kreatinin) sebelum memulai terapi, karena lansia sering memiliki gangguan fungsi ginjal yang mempengaruhi pilihan obat 2, 5

• Penilaian risiko hipoglikemia pada setiap kunjungan, karena lansia mengalami kegagalan mekanisme regulasi—penurunan pelepasan glukagon dan epinefrin sebagai respons hipoglikemia, serta gagal merasakan gejala hipoglikemia 3, 4

• Skrining komplikasi diabetes yang dapat menyebabkan gangguan fungsional dalam waktu singkat, terutama komplikasi visual dan ekstremitas bawah 1

Algoritma Pemilihan Terapi Farmakologis

Langkah 1: Evaluasi Kontraindikasi Obat Tertentu

HINDARI obat-obat berikut pada lansia:

• Sulfonilurea (terutama glyburide dan chlorpropamide) karena waktu paruh yang panjang pada lansia dan risiko hipoglikemia yang meningkat seiring usia—kontraindikasi eksplisit oleh American Geriatrics Society 3, 4

• Metformin jika ada gangguan ginjal (eGFR <30 mL/min/1.73 m²), gagal jantung, atau penyakit hati karena risiko asidosis laktat 5

Langkah 2: Pilihan Terapi Berdasarkan Kondisi Klinis

Untuk pasien dengan kelemahan dan sesak napas (kemungkinan gagal jantung):

• Mulai dengan insulin basal dosis rendah (0.3 unit/kg/hari) sebagai pilihan paling aman, hindari regimen kompleks 2, 3

• Jangan gunakan metformin jika ada kecurigaan gagal jantung atau gangguan ginjal 5

• Jangan gunakan thiazolidinedione pada pasien dengan gagal jantung kongestif (NYHA Class III dan IV) 1

Langkah 3: Target Terapi yang Spesifik

Target glikemik:

• HbA1c 8-8.5% untuk pasien dengan komorbiditas multipel 2, 3
• Glukosa 140-180 mg/dL untuk menghindari hipoglikemia dan hiperglikemia simptomatik 3, 4
• Hindari glukosa <80 mg/dL karena hipoglikemia sangat berbahaya pada lansia 3, 4

Target kardiovaskular (PRIORITAS UTAMA):

• Tekanan darah <140/90 mmHg dengan ACE inhibitor atau ARB sebagai pilihan utama 3
• Terapi penurun lipid jika harapan hidup ≥ jangka waktu studi pencegahan primer/sekunder 1
• Terapi aspirin untuk pencegahan kardiovaskular 1

Monitoring dan Penyesuaian Terapi

• Monitor glukosa setiap 6 jam pada fase awal untuk titrasi dosis insulin dan mencegah hipoglikemia 3, 4

• Periksa kalium sebelum dan selama terapi insulin untuk menghindari hipokalemia 3, 4

• Evaluasi fungsi ginjal sebelum dan selama penggunaan metformin 2, 5

• Periksa vitamin B12 setiap 2-3 tahun pada pasien yang menggunakan metformin karena risiko defisiensi 5

Perangkap Klinis yang Harus Dihindari

• JANGAN gunakan sliding-scale insulin sebagai regimen tunggal karena menyebabkan hipoglikemia dan hiperglikemia yang tidak diinginkan dengan peningkatan risiko komplikasi 3, 4

• JANGAN menargetkan kontrol glikemik ketat (HbA1c <7%) pada pasien dengan komorbiditas multipel karena risiko hipoglikemia melebihi manfaat 2, 3, 4

• Hentikan sulfonilurea segera jika pasien sedang menggunakannya, karena waktu paruh yang panjang pada lansia dan peningkatan risiko hipoglikemia selama pergeseran cairan 2

• Hentikan metformin sementara sebelum prosedur dengan kontras iodinated pada pasien dengan eGFR 30-60 mL/min/1.73 m², riwayat gangguan hati, alkoholisme, atau gagal jantung 5

• Hentikan metformin sementara saat pasien memiliki asupan makanan dan cairan terbatas (seperti saat operasi) karena risiko deplesi volume, hipotensi, dan gangguan ginjal 5

Manajemen Jangka Panjang

• Libatkan caregiver dalam perencanaan perawatan dan edukasi diabetes, karena lansia sering memiliki gangguan kognitif yang mempengaruhi perawatan diri 2

• Evaluasi ulang kompleksitas regimen secara berkala—regimen yang terlalu kompleks dapat melebihi kemampuan manajemen diri pasien atau caregiver 1

• Prioritaskan pencegahan komplikasi yang mempengaruhi status fungsional seperti komplikasi visual dan ekstremitas bawah, bukan hanya fokus pada kontrol mikrovaskular 1

• Pertimbangkan continuous glucose monitoring (CGM) untuk pasien dengan DM tipe 1 usia lanjut untuk mengurangi risiko hipoglikemia 1