What is the diagnosis and management approach for a 65-year-old patient with hyperglycemia (glucose level of 300 mg/dL) and no HbA1c (hemoglobin A1c) available, and what is the recommended initial dose and target for treatment with metformin and a sulfonylurea, such as glipizide?

Diagnosis dan Tatalaksana Diabetes pada Pasien Usia 65 Tahun dengan GDS 300 mg/dL

Cara Mendiagnosis Diabetes Tanpa HbA1c di Fasilitas Kesehatan Awal

Pada pasien dengan GDS 300 mg/dL, diagnosis diabetes mellitus dapat ditegakkan secara langsung tanpa memerlukan HbA1c. 1

• GDS ≥200 mg/dL dengan gejala klasik (poliuria, polidipsia, penurunan berat badan) sudah cukup untuk menegakkan diagnosis diabetes 1
• Jika pasien asimtomatik, konfirmasi dengan pemeriksaan ulang GDS atau GDP pada hari yang berbeda 1
• GDP ≥126 mg/dL pada dua kali pemeriksaan juga dapat digunakan untuk diagnosis 1
• Pada setting rawat inap atau fasilitas terbatas, hiperglikemia persisten (glukosa >200 mg/dL) pada pasien dengan gejala klinis sudah cukup untuk memulai terapi 1

Tatalaksana pada Pasien Usia 65 Tahun dengan GDS 300 mg/dL Tanpa Insulin

Untuk pasien usia 65 tahun dengan GDS 300 mg/dL, kombinasi metformin dengan sulfonilurea (seperti glipizide) merupakan pilihan terapi oral yang tepat, namun perlu diwaspadai risiko hipoglikemia pada populasi lansia. 1

Kombinasi yang Diberikan

• Metformin sebagai terapi dasar harus dimulai kecuali ada kontraindikasi (eGFR <30 mL/min) 2, 3
• Glipizide sebagai agen kedua dapat ditambahkan untuk kontrol glikemik yang lebih agresif 4, 5
• Kombinasi ini memberikan efek sinergis dengan mengatasi resistensi insulin (metformin) dan meningkatkan sekresi insulin (glipizide) 5

Dosis yang Diberikan

Metformin:

• Dosis awal: 500 mg dua kali sehari atau 850 mg sekali sehari, diminum bersama makanan 3
• Titrasi: Tingkatkan 500 mg per minggu atau 850 mg setiap 2 minggu berdasarkan kontrol glikemik dan tolerabilitas 3
• Dosis maksimal: 2550 mg/hari dalam dosis terbagi (dosis >2000 mg lebih baik ditoleransi jika diberikan 3 kali sehari) 3
• Untuk pasien lansia: Mulai dengan dosis konservatif dan titrasi perlahan untuk menghindari efek samping gastrointestinal 3

Glipizide:

• Dosis awal untuk lansia: 2,5 mg sebelum sarapan (lebih rendah dari dosis standar 5 mg untuk mengurangi risiko hipoglikemia) 4
• Titrasi: Tingkatkan 2,5-5 mg setiap beberapa hari berdasarkan respons glukosa darah 4
• Dosis maksimal sekali sehari: 15 mg 4
• Dosis maksimal total harian: 40 mg (dosis >15 mg harus dibagi sebelum makan) 4
• Berikan 30 menit sebelum makan untuk efek optimal terhadap hiperglikemia postprandial 4

Pertimbangan Khusus untuk Pasien Lansia

• Pada pasien usia 65 tahun, risiko hipoglikemia meningkat 5 kali lipat terutama dengan sulfonilurea 1
• Dosis inisial dan maintenance harus konservatif pada pasien lansia, malnutrisi, atau dengan gangguan fungsi ginjal/hepar 4, 6
• Hindari sulfonilurea generasi pertama (chlorpropamide, tolazamide) pada pasien dengan gangguan ginjal 1
• Glipizide lebih aman dibanding glyburide pada lansia karena metabolit aktifnya lebih sedikit 1

Target Terapi

Target glikemik pada pasien lansia usia 65 tahun harus diindividualisasi berdasarkan status klinis, risiko hipoglikemia, dan komorbiditas. 1

Target Glukosa Darah:

• Glukosa darah puasa: 80-130 mg/dL 1, 7
• Glukosa darah rawat inap (non-ICU): 140-180 mg/dL 1
• Target yang lebih longgar (140-180 mg/dL) direkomendasikan untuk pasien lansia dengan komorbiditas atau risiko hipoglikemia tinggi 1

Target HbA1c:

• **HbA1c <7,0%** untuk pasien lansia yang sehat dengan harapan hidup >10 tahun 1, 2
• HbA1c 7,0-8,0% untuk pasien dengan komorbiditas signifikan atau harapan hidup terbatas 1
• HbA1c >7,0% tidak direkomendasikan pada pasien dengan risiko hipoglikemia tinggi (termasuk yang menggunakan insulin atau sulfonilurea) 1

Monitoring:

• Periksa glukosa darah puasa setiap hari selama fase titrasi 7
• Periksa HbA1c setiap 3 bulan hingga target tercapai, kemudian setiap 6 bulan 2
• Monitor fungsi ginjal secara periodik karena metformin memerlukan penyesuaian dosis jika fungsi ginjal menurun 3

Peringatan Penting dan Pitfall yang Harus Dihindari

• Jangan menunda terapi pada pasien dengan GDS 300 mg/dL - hiperglikemia berat memerlukan intervensi segera 7, 2
• Waspadai hipoglikemia pada lansia - gejala dapat tidak khas dan dapat memicu kejadian kardiovaskular 1, 6
• Jangan gunakan metformin jika eGFR <30 mL/min dan pertimbangkan pengurangan dosis jika eGFR 30-45 mL/min 3
• Hentikan metformin saat prosedur kontras iodinated pada pasien dengan eGFR 30-60 mL/min atau dengan riwayat penyakit hati, alkoholisme, atau gagal jantung 3
• Edukasi pasien tentang gejala hipoglikemia dan cara mengatasinya dengan 15 gram karbohidrat kerja cepat 7
• Jika kontrol glikemik tidak tercapai dalam 3-6 bulan, pertimbangkan intensifikasi terapi dengan menambahkan insulin basal 7, 2