What is the best approach to manage a 65-year-old patient with Diabetes Mellitus (DM) experiencing decreased appetite and weakness?

Pendekatan Terbaik untuk Mengelola Pasien Diabetes Melitus Usia 65 Tahun dengan Penurunan Nafsu Makan dan Kelemahan

Untuk pasien DM berusia 65 tahun dengan penurunan nafsu makan dan kelemahan, prioritas utama adalah mencegah hipoglikemia dengan menurunkan dosis insulin menjadi 0,1-0,15 unit/kg/hari yang diberikan terutama sebagai insulin basal, sambil melakukan skrining malnutrisi dan depresi segera. 1

Penilaian Awal yang Harus Dilakukan

Evaluasi Status Nutrisi dan Penyebab Kelemahan

• Lakukan skrining malnutrisi menggunakan instrumen standar sesegera mungkin, karena malnutrisi pada lansia dengan diabetes dapat menyebabkan hospitalisasi yang lama, biaya tinggi, dan frekuensi readmisi yang tinggi 1
• Periksa status depresi menggunakan Geriatric Depression Scale dalam 3 bulan pertama evaluasi, karena depresi lebih sering terjadi pada pasien diabetes dan dapat menghambat manajemen diabetes 1
• Evaluasi fungsi kognitif menggunakan tes seperti MoCA untuk menilai kemampuan pasien dalam self-management 1
• Periksa kadar vitamin B12, fungsi tiroid, dan skrining depresi jika ada gangguan kognitif 1

Pemeriksaan Laboratorium Spesifik

• Ukur HbA1c untuk menilai kontrol glikemik jangka panjang 1
• Monitor glukosa darah secara berkala untuk mendeteksi hipoglikemia 1, 2
• Periksa fungsi ginjal (eGFR) karena dapat mempengaruhi dosis obat diabetes 3

Penyesuaian Target Glikemik

Target HbA1c untuk pasien ini sebaiknya 8,0% atau sedikit lebih tinggi, mengingat usia 65 tahun dengan gejala penurunan nafsu makan dan kelemahan yang menunjukkan kondisi kesehatan yang lebih rapuh 1, 4

• Target yang lebih ketat (<7%) meningkatkan risiko hipoglikemia tanpa memberikan manfaat mortalitas tambahan pada usia ini 4
• Kontrol glikemik yang terlalu ketat memerlukan 5-9 tahun untuk menunjukkan manfaat mikrovaskuler, sehingga tidak sesuai untuk pasien dengan harapan hidup terbatas 5

Manajemen Insulin pada Pasien dengan Asupan Oral Buruk

Penyesuaian Dosis Insulin

Kurangi dosis insulin total harian menjadi 0,1-0,15 unit/kg/hari, diberikan terutama sebagai insulin basal sekali sehari 1

• Pasien lansia dengan asupan oral berkurang memiliki risiko tinggi hipoglikemia jika menggunakan dosis insulin standar 1
• Berikan insulin kerja cepat tambahan hanya sebagai insulin koreksi untuk glukosa >180 mg/dL sebelum makan dan sebelum tidur 1
• Hindari penggunaan NPH atau insulin premixed karena memiliki puncak kerja 8-12 jam setelah injeksi yang meningkatkan risiko hipoglikemia 3 kali lipat pada pasien dengan asupan oral buruk 1

Strategi Pemberian Insulin Postprandial

• Pertimbangkan pemberian insulin kerja cepat setelah makan (bukan sebelum makan) dengan penyesuaian dosis berdasarkan makanan yang benar-benar dimakan, terutama bermanfaat untuk pasien dengan asupan makanan yang bervariasi 1
• Strategi ini memungkinkan penyesuaian dosis insulin sesuai dengan jumlah makanan yang sebenarnya dikonsumsi, mengurangi risiko hipoglikemia 1

Peringatan Penting tentang Insulin

• Jangan menghentikan insulin sama sekali meskipun nafsu makan buruk, karena dapat menyebabkan hiperglikemia dan ketoasidosis diabetik 1
• Hindari sliding scale insulin saja karena tidak efektif dalam mencegah hipoglikemia dan menghasilkan kontrol glukosa yang tidak stabil 1
• Dosis insulin mungkin perlu disesuaikan pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal atau hati 3

Pertimbangan Terapi Non-Insulin

Agen Oral yang Harus Dihindari

• Hindari sulfonilurea, terutama glyburide dan chlorpropamide, karena memiliki risiko hipoglikemia yang sangat tinggi pada lansia dengan waktu paruh yang panjang 2
• Sulfonilurea adalah penyebab utama hipoglikemia berulang pada pasien lansia 2

Alternatif yang Lebih Aman

• DPP-4 inhibitor (seperti sitagliptin 50-100 mg sekali sehari berdasarkan fungsi ginjal) merupakan alternatif yang aman dengan risiko hipoglikemia minimal dan toleransi yang baik pada pasien lansia 1, 2
• Metformin dapat dipertimbangkan jika fungsi ginjal memadai (eGFR ≥30 mL/min), tetapi harus dihentikan jika eGFR <30 mL/min karena risiko asidosis laktat 4
• Agen incretin-based (DPP-4 inhibitor atau GLP-1 agonis) memiliki efek samping lebih sedikit dan risiko hipoglikemia lebih rendah dibandingkan insulin 1

Manajemen Nutrisi

Intervensi Nutrisi Spesifik

• Rujuk ke ahli gizi (Registered Dietitian) sebagai bagian dari Medical Nutrition Therapy (MNT) untuk personalisasi perencanaan makan 1
• Hindari diet yang terlalu restriktif karena meningkatkan risiko sarkopenia dan malnutrisi pada lansia 1
• Asupan protein harian yang direkomendasikan: 1,2-1,5 g/kg jika ada penyakit akut atau kronis 1
• Jika ada sarkopenia atau kakeksia, tingkatkan asupan protein menjadi >1,5 g/kg/hari 1

Modifikasi Diet Praktis

• Kurangi asupan gula sederhana daripada melakukan diet restriktif ketika pasien berisiko malnutrisi 1
• Pastikan asupan cairan yang adekuat untuk mencegah konstipasi 1
• Pertimbangkan pola diet berkualitas tinggi (Mediterania, DASH, plant-based) untuk meningkatkan berat badan dan tekanan darah 1
• Diet harus disesuaikan dengan budaya, preferensi, dan tujuan pasien untuk meningkatkan kualitas hidup dan kepuasan makan 1

Monitoring dan Follow-up

Jadwal Monitoring

• Monitor glukosa darah secara teratur sesuai kemampuan kognitif dan fungsional pasien untuk mengurangi risiko hipoglikemia 1
• Ukur HbA1c setiap 6 bulan jika target tidak tercapai; setiap 12 bulan untuk pasien stabil 4
• Hubungi dokter segera jika glukosa darah ≤70 mg/dL (3,9 mmol/L) 1
• Hubungi sesegera mungkin jika glukosa 70-100 mg/dL atau >250 mg/dL dalam 24 jam 1

Tanda Bahaya yang Memerlukan Perhatian

• Gejala hipoglikemia mungkin tidak khas pada lansia (kebingungan, pusing) 4
• Hipoglikemia dapat memicu infark miokard atau stroke pada lansia 6
• Pasien dengan gangguan kognitif mungkin tidak mengenali gejala hipoglikemia 1

Kesalahan Umum yang Harus Dihindari

• Jangan menargetkan HbA1c <7% pada pasien ini karena meningkatkan risiko hipoglikemia tanpa manfaat tambahan 2, 4
• Jangan mengasumsikan bahwa kontrol yang "lebih baik" membenarkan risiko hipoglikemia; tidak ada uji klinis yang menunjukkan manfaat kontrol glikemik ketat pada hasil klinis pasien lansia 2
• Jangan menambahkan insulin pada agen oral yang gagal; sebaliknya, sederhanakan regimen dan relaksasi target 2
• Jangan menggunakan formulasi insulin premixed di rumah sakit atau fasilitas perawatan jangka panjang 1
• Hindari godaan untuk melakukan terapi intensif hanya berdasarkan angka HbA1c tanpa mempertimbangkan risiko hipoglikemia dan beban pengobatan 5

Pertimbangan Khusus untuk Kondisi Komorbid

• Jika ada gagal jantung atau edema perifer, hindari thiazolidinedione 1
• Pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal atau hati, dosis insulin mungkin perlu disesuaikan 3
• Obat-obatan seperti beta-blocker, clonidine, guanethidine, dan reserpine dapat mengurangi atau menghilangkan tanda-tanda hipoglikemia 3
• Beberapa obat dapat meningkatkan efek penurunan glukosa insulin (ACE inhibitor, fibrat, fluoxetine, MAO inhibitor, salisilat, antibiotik sulfonamida) 3