What is the appropriate diagnosis and treatment plan for a 65-year-old patient with Diabetes Mellitus (DM) presenting with weakness and shortness of breath?

Pendekatan Diagnosis dan Tatalaksana Pasien DM Usia 65 Tahun dengan Keluhan Lemas dan Sesak

Pasien DM berusia 65 tahun dengan keluhan lemas dan sesak memerlukan evaluasi segera untuk menyingkirkan sindrom koroner akut, gagal jantung, dan ketoasidosis diabetik, dengan prioritas pemeriksaan EKG, troponin, BNP/NT-proBNP, gula darah, keton, elektrolit, dan fungsi ginjal. 1, 2

Planning Diagnosis

Pemeriksaan Awal Segera

Pemeriksaan laboratorium prioritas:

• Gula darah sewaktu dan HbA1c untuk menilai kontrol glikemik dan menyingkirkan krisis hiperglikemik (>300 mg/dL memerlukan intervensi segera) 3
• Keton serum atau kapiler untuk menyingkirkan ketoasidosis diabetik, terutama jika gula darah >250 mg/dL 2
• Troponin jantung untuk menyingkirkan infark miokard tipe 1 atau 2, karena pasien DM berisiko tinggi sindrom koroner akut 1
• BNP atau NT-proBNP untuk mendeteksi gagal jantung, mengingat pasien DM memiliki risiko tinggi kardiomiopati diabetik dan gagal jantung 1, 4
• Elektrolit lengkap (terutama kalium) dan fungsi ginjal untuk menilai komplikasi metabolik dan nefropati diabetik 2
• Hitung darah lengkap untuk menyingkirkan anemia sebagai penyebab lemas dan sesak 5

Pemeriksaan penunjang:

• EKG 12-lead untuk mendeteksi iskemia miokard, aritmia, atau kelainan konduksi 1
• Foto toraks untuk menilai kardiomegali, edema paru, efusi pleura, atau proses infeksi/inflamasi paru 6, 7
• Ekokardiografi untuk menilai fraksi ejeksi, fungsi diastolik, abnormalitas gerakan dinding, dan menyingkirkan gagal jantung stage B atau C 1

Diagnosis Banding Utama

Kondisi kardiovaskular (prioritas tertinggi):

• Gagal jantung akut (preserved atau reduced ejection fraction) - pasien DM memiliki risiko 2-4 kali lipat 1, 4
• Infark miokard tipe 2 (supply-demand mismatch) akibat hiperglikemia, anemia, atau infeksi 1
• Kardiomiopati diabetik dengan disfungsi diastolik 4

Komplikasi metabolik:

• Hiperglikemia berat (>300 mg/dL) menyebabkan diuresis osmotik, dehidrasi, dan kelemahan 3
• Ketoasidosis diabetik (walaupun lebih jarang pada DM tipe 2, tetap harus disingkirkan) 2
• Hipoglikemia (jika pasien menggunakan insulin atau sulfonilurea) 1

Kondisi lain:

• Anemia (termasuk anemia pernisiosa pada pasien dengan autoimun) 5
• Penyakit paru interstisial atau pneumonitis 6
• Efusi perikard (terutama jika ada riwayat tuberkulosis atau hepatitis B) 7

Planning Tatalaksana

Stabilisasi Awal

Jika ditemukan tanda gagal jantung akut:

• Berikan oksigen suplementasi untuk menjaga saturasi >90% 6
• Mulai diuretik loop (furosemide) untuk mengurangi kongesti paru 1
• Inisiasi SGLT2 inhibitor dengan manfaat terbukti pada gagal jantung (empagliflozin, dapagliflozin, atau canagliflozin) untuk mengurangi risiko hospitalisasi gagal jantung dan kematian kardiovaskular 1
• Pertimbangkan ACE inhibitor atau ARB jika belum diberikan, kecuali ada kontraindikasi 1

Jika ditemukan hiperglikemia berat (>300 mg/dL):

• Rehidrasi dengan cairan intravena (NaCl 0.9%) untuk mengatasi deplesi volume 2
• Intensifikasi terapi insulin jika diperlukan, dengan target gula darah 90-180 mg/dL pada pasien usia lanjut 1, 3
• Jangan hentikan insulin basal bahkan jika asupan oral berkurang, untuk mencegah ketoasidosis 2

Jika dicurigai sindrom koroner akut:

• Berikan aspirin 160-325 mg (jika tidak ada kontraindikasi) 1
• Pertimbangkan antiplatelet ganda dan rujuk untuk angiografi koroner jika troponin meningkat dengan perubahan EKG 1

Optimalisasi Terapi Jangka Panjang

Terapi kardiovaskular untuk pasien DM usia ≥65 tahun:

• SGLT2 inhibitor dengan manfaat kardiovaskular terbukti (empagliflozin, dapagliflozin, canagliflozin) direkomendasikan untuk mengurangi risiko kejadian kardiovaskular mayor dan hospitalisasi gagal jantung 1
• GLP-1 RA dengan manfaat kardiovaskular terbukti (liraglutide, semaglutide, dulaglutide) untuk mengurangi risiko kejadian kardiovaskular mayor 1
• Kombinasi SGLT2 inhibitor dan GLP-1 RA dapat dipertimbangkan untuk reduksi aditif risiko kardiovaskular dan ginjal 1
• ACE inhibitor atau ARB untuk pasien dengan hipertensi atau albuminuria 1
• Beta-blocker jika ada gagal jantung stage B atau C 1
• Statin untuk semua pasien DM >40 tahun dengan faktor risiko kardiovaskular, target LDL <100 mg/dL 1

Kontrol glikemik pada pasien usia lanjut:

• Target HbA1c yang lebih fleksibel (7.0-8.0%) untuk menghindari hipoglikemia 1
• Target gula darah puasa 90-150 mg/dL 1, 3
• Metformin tetap dilanjutkan sebagai terapi lini pertama jika eGFR ≥30 mL/min/1.73 m² 1, 3
• Hindari sliding scale insulin tanpa insulin basal karena meningkatkan risiko hipoglikemia 2
• Prioritas utama adalah mencegah hipoglikemia (<70 mg/dL) yang membawa risiko morbiditas dan mortalitas signifikan pada pasien usia lanjut 1, 3

Monitoring dan Follow-up

Pemantauan jangka pendek:

• Evaluasi respons terapi dalam 24-48 jam pertama (perbaikan sesak, saturasi oksigen, status volume) 6
• Monitor gula darah setiap 4-6 jam jika dalam kondisi akut 2
• Periksa ulang troponin jika awalnya meningkat 1
• Evaluasi fungsi ginjal dan elektrolit setelah inisiasi diuretik atau ACE inhibitor 1

Pemantauan jangka panjang:

• Periksa HbA1c setiap 3 bulan untuk menilai respons terapi 3
• Skrining komplikasi diabetes (retinopati, nefropati, neuropati) secara berkala 1
• Monitor tekanan darah dengan target <130/80 mmHg 1
• Evaluasi profil lipid dan titrasi statin untuk mencapai target LDL 1

Peringatan Penting

Hindari kesalahan berikut:

• Jangan menghentikan insulin pada pasien DM tipe 1 bahkan di akhir kehidupan, karena dosis basal kecil mencegah ketoasidosis dan menjaga kenyamanan 2
• Jangan menggunakan sliding scale insulin saja tanpa insulin basal pada pasien usia lanjut karena meningkatkan risiko hipoglikemia 2
• Jangan menggunakan insulin premixed pada pasien usia lanjut karena risiko hipoglikemia 3 kali lipat lebih tinggi 2
• Jangan menargetkan kontrol glikemik terlalu ketat (HbA1c <7.0%) pada pasien usia lanjut dengan komorbiditas multipel karena meningkatkan risiko hipoglikemia 1
• Jangan mengabaikan gejala sesak pada pasien DM sebagai "hanya dekompensasi diabetes" - selalu singkirkan gagal jantung dan sindrom koroner akut 1, 4