When to treat subclinical hypothyroidism?

Traitement de l'Hypothyroïdie Subclinique

Le traitement de l'hypothyroïdie subclinique est recommandé pour les patients avec TSH >10 mIU/L, les femmes enceintes ou planifiant une grossesse, et devrait être considéré individuellement pour les patients avec TSH entre 4,5-10 mIU/L qui présentent des symptômes, un goitre ou des anticorps anti-TPO positifs. 1

Quand traiter l'hypothyroïdie subclinique?

Indications formelles pour le traitement:

• TSH >10 mIU/L, même en l'absence de symptômes 1, 2
• Femmes enceintes ou planifiant une grossesse, quel que soit le niveau de TSH 1, 2, 3
• Patients présentant un goitre 1, 2

Indications relatives (TSH entre 4,5-10 mIU/L):

• Présence de symptômes évocateurs d'hypothyroïdie 1, 2
• Anticorps anti-TPO positifs 1, 2
• Patients de moins de 65 ans avec facteurs de risque cardiovasculaire 4, 5

Quand éviter le traitement:

• TSH légèrement élevée (<7-10 mIU/L) sans symptômes 4, 6
• Patients âgés de plus de 85 ans 2
• Patients âgés (>60-65 ans) sans symptômes significatifs 4, 5

Algorithme décisionnel

1. Confirmer le diagnostic:

   • Répéter le dosage de TSH après 2-3 mois car 62% des élévations de TSH peuvent se normaliser spontanément 4
   • Vérifier les niveaux de T4 libre pour distinguer l'hypothyroïdie franche de la forme subclinique

2. Évaluer la sévérité:

   • TSH >10 mIU/L: traitement recommandé 1, 2, 5
   • TSH entre 4,5-10 mIU/L: passer à l'étape 3

3. Évaluer les facteurs de risque et les symptômes:

   • Présence de symptômes d'hypothyroïdie
   • Présence d'un goitre
   • Anticorps anti-TPO positifs
   • Âge du patient (plus favorable au traitement si <65 ans)
   • Facteurs de risque cardiovasculaire
   • Grossesse ou désir de grossesse

4. Décision de traitement:

   • Si au moins un facteur de risque est présent avec TSH entre 4,5-10 mIU/L: considérer le traitement
   • Si aucun facteur de risque n'est présent: surveillance sans traitement

Modalités du traitement

• Lévothyroxine (LT4) est le traitement standard 1, 2
• Posologie initiale:
  • Adultes jeunes: 1,5-1,8 μg/kg/jour 2, 3
  • Patients âgés ou avec maladie coronarienne: commencer à 12,5-50 μg/jour 2, 3
• Suivi:
  • Contrôle de la TSH 6-8 semaines après le début du traitement 1
  • Ajustement de la dose uniquement après 6-12 semaines en raison de la longue demi-vie de la lévothyroxine 6
  • Cible de TSH: 0,5-2,0 mIU/L 2

Cas particuliers

Femmes enceintes

• Augmenter la dose hebdomadaire de lévothyroxine de 30% (prendre une dose supplémentaire deux fois par semaine) 1, 3
• Surveiller la TSH tous les mois pendant la grossesse 1
• Maintenir la TSH dans les valeurs spécifiques par trimestre: <2,5 mIU/L au premier trimestre, <3,0 mIU/L aux deuxième et troisième trimestres 1

Patients âgés

• Les objectifs de TSH sont dépendants de l'âge: limite supérieure de 3,6 mIU/L pour les patients <40 ans et 7,5 mIU/L pour les patients >80 ans 4
• Le traitement peut être nocif chez les patients âgés avec hypothyroïdie subclinique 4, 5
• Éviter le surtraitement qui augmente le risque de fibrillation auriculaire et d'ostéoporose 2, 6

Points d'attention et pièges

• Éviter le surtraitement: fréquent en pratique clinique et associé à un risque accru de fibrillation auriculaire et d'ostéoporose 2, 6
• Interactions médicamenteuses: le fer et le calcium réduisent l'absorption gastro-intestinale de la lévothyroxine; les inducteurs enzymatiques réduisent son efficacité 6
• Hypothyroïdie transitoire: reconnaître les situations pouvant conduire à une hypothyroïdie transitoire qui ne nécessite pas de traitement à vie 6
• Persistance des symptômes: les symptômes liés à la vitalité, au poids et à la qualité de vie dans la maladie subclinique persistent souvent malgré le traitement par lévothyroxine, et d'autres causes doivent être explorées 5