Terapia per il Linfoma Cerebrale Primitivo
Il regime MATRix (methotrexate ad alte dosi, citarabina ad alte dosi, rituximab e tiotepa) è il trattamento di induzione raccomandato per i pazienti con linfoma cerebrale primitivo di nuova diagnosi di età inferiore ai 70 anni e in buone condizioni fisiche. 1, 2
Stratificazione dei pazienti
La scelta del trattamento deve considerare:
- Età: il cut-off tra "giovani" e "anziani" non è definito rigidamente
- Performance status: ECOG 0-3 per pazienti fino a 65 anni, ECOG 0-2 per pazienti fino a 70 anni
- Funzionalità d'organo:
- Renale (clearance della creatinina >50 ml/min)
- Epatica
- Cardiaca (frazione di eiezione ventricolare sinistra >45%)
- Comorbidità e fragilità
Regime di induzione
Pazienti giovani e in buone condizioni (età <65-70 anni, ECOG PS 0-3)
Il regime MATRix consiste in:
- Methotrexate ad alte dosi (3,5 g/m² giorno 1)
- Citarabina ad alte dosi (2 g/m² due volte al giorno, giorni 2-3)
- Rituximab (375 mg/m² giorni -5 e 0)
- Tiotepa (30 mg/m² giorno 4)
Somministrato ogni 3 settimane per 4 cicli 1, 2
Questo regime ha dimostrato risultati significativamente superiori rispetto ad altre combinazioni:
- Sopravvivenza libera da progressione a 7 anni: 52%
- Sopravvivenza globale a 7 anni: 56% 1
Pazienti anziani o non idonei al regime MATRix
Regimi modificati che possono essere considerati:
- HD-MTX in monoterapia (dosi ≥3 g/m²)
- HD-MTX + temozolomide
- HD-MTX + procarbazina e vincristina (MPV)
- HD-MTX + temozolomide + rituximab (MTeR)
- Rituximab + HD-MTX + procarbazina (ReMP) 2
Terapia di consolidamento
Dopo il trattamento di induzione, i pazienti che ottengono una risposta completa o parziale dovrebbero ricevere una terapia di consolidamento:
Trapianto autologo di cellule staminali (ASCT) con condizionamento a base di tiotepa
- Preferito nei pazienti più giovani per evitare tossicità neurocognitiva a lungo termine
Radioterapia panencefalica (WBRT) a 36-40 Gy/20 frazioni
Valutazione della risposta
La risposta al trattamento deve seguire i criteri IPCG:
- RMN cerebrale con gadolinio ogni due cicli durante l'induzione
- Valutazione finale 2 mesi dopo il consolidamento
- Esami oculari e del liquor se coinvolti alla diagnosi 1
Considerazioni importanti
- Il methotrexate ad alte dosi richiede un'adeguata funzionalità renale (clearance della creatinina >50 ml/min)
- Il trattamento dovrebbe essere eseguito in centri specializzati da team multidisciplinari esperti
- L'arruolamento in studi clinici prospettici dovrebbe essere sempre prioritario 1, 2
Malattia recidivata/refrattaria
Per i pazienti con malattia recidivata/refrattaria, le opzioni includono:
- Combinazioni a base di ifosfamide o citarabina ad alte dosi
- ASCT o WBRT (in base al trattamento precedente)
- Terapie mirate come inibitori di BTK (ibrutinib 560-840 mg/giorno)
- Immunomodulatori (lenalidomide, pomalidomide) 1, 2
Terapie emergenti come le cellule CAR-T dirette contro CD19 hanno mostrato risultati promettenti nelle fasi iniziali di sperimentazione 1, 2.