Interaksi Obat Fenitoin dengan Kemoterapi pada Limfoma SSP
Ya, terdapat interaksi obat yang signifikan antara fenitoin dan kemoterapi yang memerlukan monitoring ketat dan penyesuaian dosis.
Fenitoin harus dihindari pada pasien limfoma SSP yang menerima kemoterapi karena interaksi farmakologis yang kompleks dan tidak dapat diprediksi, dengan levetiracetam sebagai antikonvulsan pilihan utama. 1, 2
Mekanisme Interaksi
Penurunan Kadar Fenitoin oleh Kemoterapi
Cisplatin dan BCNU (carmustine) menyebabkan penurunan kadar fenitoin serum hingga >20% yang dimulai sejak 2 hari setelah pemberian kemoterapi, memerlukan peningkatan dosis fenitoin rata-rata 41% (rentang 20-100%) untuk mempertahankan kadar terapeutik. 3
Semua pasien yang menerima ≥3 siklus cisplatin dan BCNU memerlukan peningkatan dosis fenitoin maintenance, dengan 65% siklus kemoterapi disertai perubahan signifikan kadar fenitoin. 3
Fluktuasi kadar fenitoin sangat dramatis selama kemoterapi dosis tinggi dan transplantasi sumsum tulang autologus, memerlukan peningkatan dosis 50-300% (rata-rata 134%) di atas baseline, dengan onset rata-rata 3,7 hari setelah inisiasi kemoterapi. 4
Peningkatan Kadar Fenitoin oleh Kemoterapi
- Capecitabine dapat menyebabkan intoksikasi fenitoin dengan peningkatan kadar serum hingga 45,8 μg/mL (normal 10-20 μg/mL) dalam 23 hari setelah memulai terapi, manifestasi klinis berupa pusing dan kelemahan tungkai. 5
Algoritma Manajemen Antikonvulsan
Pilihan Pertama: Hindari Fenitoin
Levetiracetam (dosis loading 500-1500 mg oral/IV) adalah antikonvulsan lini pertama untuk pasien limfoma SSP yang menerima kemoterapi karena metabolisme hepatik minimal dan tidak berinteraksi dengan agen kemoterapi. 1, 2
Lacosamide merupakan alternatif yang sesuai dengan metabolisme hepatik minimal dan tersedia dalam formulasi oral dan intravena. 2
Jika Fenitoin Tidak Dapat Dihindari
Monitoring kadar fenitoin serum harus dilakukan setiap 2-3 hari selama pemberian kemoterapi, terutama pada siklus yang mengandung cisplatin atau capecitabine. 4, 3
Antisipasi kebutuhan peningkatan dosis fenitoin 50-300% selama fase kemoterapi aktif, dengan penurunan kembali ke dosis pre-terapi dalam 3-4 minggu. 4
Dexamethasone yang diberikan sebagai antiemetik memperburuk fluktuasi kadar fenitoin, terutama pada pasien yang juga menerima cisplatin. 4
Regimen Kemoterapi Spesifik untuk Limfoma SSP
Terapi Lini Pertama
High-dose methotrexate (HD-MTX) ≥3 g/m² adalah cornerstone terapi limfoma SSP, dikombinasikan dengan rituximab intravena dan temozolomide oral sebagai pilihan imunoterapi yang feasible. 6, 7
Untuk keterlibatan leptomeningeal, tambahkan liposomal cytarabine (LC) intratekal 50 mg setiap 2 minggu untuk ±6 siklus, yang superior dibanding cytarabine konvensional. 7
Konsolidasi
- ASCT (autologous stem cell transplantation) dengan kondisioning berbasis thiotepa dan BCNU adalah pilihan konsolidasi untuk pasien yang mencapai complete response, dengan overall survival 5 tahun 68%. 6, 7
Peringatan Penting
Jangan menunda siklus kemoterapi sistemik untuk mengakomodasi monitoring fenitoin - pertimbangkan switch ke levetiracetam untuk menjaga intensitas terapi. 7
Phenobarbital dan carbamazepine menunjukkan dosis yang relatif stabil selama kemoterapi, namun tetap bukan pilihan optimal dibanding levetiracetam. 4
Pada pasien dengan transaminitis akibat kemoterapi, levetiracetam tetap aman karena tidak mengalami metabolisme hepatik, sementara fenitoin harus dihindari. 2
Therapeutic drug monitoring (TDM) wajib dilakukan jika fenitoin tetap digunakan, dengan penyesuaian dosis berdasarkan kadar serum dan manifestasi klinis. 5