Mengganti Fenitoin Dapat Mengurangi Risiko Kematian pada Pasien Limfoma SSP
Ya, mengganti fenitoin ke levetiracetam kemungkinan besar dapat mengurangi risiko kematian pada pasien dengan limfoma sistem saraf pusat yang menjalani kemoterapi. Pedoman terbaru secara eksplisit menyatakan bahwa fenitoin dikaitkan dengan morbiditas dan mortalitas berlebihan, dan harus dihindari pada populasi pasien ini 1.
Bukti Bahaya Fenitoin
Fenitoin secara khusus berbahaya pada pasien limfoma SSP yang menjalani kemoterapi karena beberapa mekanisme:
- Pedoman American Heart Association/American Stroke Association 2023 menyatakan bahwa penggunaan fenitoin untuk pencegahan kejang dikaitkan dengan morbiditas dan mortalitas berlebihan 2, 1
- Pedoman 2015 menemukan bahwa pasien yang menerima obat antiepilepsi (terutama fenitoin) tanpa kejang terdokumentasi secara signifikan lebih mungkin meninggal atau mengalami disabilitas dalam 90 hari 1
- Fenitoin menginduksi metabolisme hepatik yang kuat dan mengganggu banyak agen kemoterapi, menyebabkan fluktuasi serum yang tidak dapat diprediksi 1, 3
- Konsentrasi serum fenitoin berfluktuasi secara dramatis selama kemoterapi dosis tinggi, memerlukan peningkatan dosis 50-300% di atas baseline 3
Levetiracetam sebagai Alternatif yang Aman
Levetiracetam adalah pilihan lini pertama untuk pasien dengan limfoma otak yang menjalani kemoterapi:
- Levetiracetam memiliki metabolisme hepatik minimal dan ekskresi renal primer, tanpa interaksi dengan agen kemoterapi 1
- Pedoman SNO dan EANO 2021 merekomendasikan levetiracetam daripada obat antiepilepsi lama untuk mengurangi efek samping (rekomendasi level C) 2
- Studi acak membandingkan levetiracetam versus fenitoin menunjukkan hasil yang sama dalam hal mortalitas atau kontrol kejang, tetapi terapi dengan levetiracetam menghasilkan insiden efek samping yang lebih rendah 2
- Levetiracetam lebih dapat ditoleransi daripada asam valproat dengan risiko toksisitas hematologik yang lebih rendah pada pasien yang menerima kemoterapi 2, 4, 1
Algoritma Penggantian
Jika pasien sudah menggunakan fenitoin, pertimbangkan untuk beralih ke levetiracetam sebelum memulai kemoterapi:
- Dosis loading levetiracetam adalah 500-1500 mg secara oral atau intravena 1
- Dosis pemeliharaan tipikal adalah 1000-3000 mg per hari, dibagi dalam dua dosis 5, 6
- Penggantian dapat dilakukan dengan aman dalam 24 jam pasca-operasi atau sebelum memulai kemoterapi 5, 6
- Studi pilot menunjukkan 87% pasien yang beralih ke levetiracetam bebas kejang pada 6 bulan dibandingkan dengan 75% yang melanjutkan fenitoin 5, 7
Peringatan Penting tentang Obat Antiepilepsi Lain
Hindari obat antiepilepsi penginduksi enzim lain pada pasien yang menerima kemoterapi:
- Fenitoin, karbamazepin, dan fenobarbital harus dihindari karena induksi metabolisme hepatik yang kuat 1
- Asam valproat juga harus dihindari karena potensi hepatotoksisitas langsung dan peningkatan risiko toksisitas hematologik (grade 3-4) pada pasien yang memulai temozolomide 2, 1
Indikasi untuk Antikonvulsan
Penting untuk dicatat bahwa antikonvulsan hanya diindikasikan untuk pasien yang telah mengalami kejang klinis:
- Meta-analisis American Academy of Neurology menyimpulkan bahwa antikonvulsan profilaksis tidak mengurangi risiko kejang pertama 1
- Pedoman SNO dan EANO 2021 menemukan bahwa pasien tidak mendapat manfaat dari profilaksis primer 2, 1
- Antikonvulsan diindikasikan untuk kejang klinis, kejang elektrografis pada pasien dengan status mental berubah, atau selama periode perioperatif 1
Kesimpulan tentang Mortalitas
Berdasarkan bukti yang tersedia, mengganti fenitoin ke levetiracetam sebelum atau selama kemoterapi kemungkinan akan mengurangi risiko kematian karena menghilangkan morbiditas berlebihan yang terkait dengan fenitoin, menghindari interaksi obat yang tidak dapat diprediksi dengan kemoterapi, dan memberikan profil efek samping yang lebih baik 2, 1, 5.