Is phenytoin (an antiepileptic medication) directly related to midline shift in a patient with central nervous system (CNS) lymphoma undergoing chemotherapy?

Fenitoin Tidak Secara Langsung Menyebabkan Midline Shift

Fenitoin tidak menyebabkan midline shift secara langsung—midline shift disebabkan oleh massa limfoma SSP itu sendiri atau edema perilesional, bukan oleh obat antikonvulsan. 1, 2

Penyebab Sebenarnya dari Midline Shift

• Midline shift pada pasien limfoma SSP disebabkan oleh efek massa dari tumor yang infiltratif dan multifokal, bukan dari fenitoin 3
• Edema serebral dan massa tumor yang besar adalah penyebab struktural dari pergeseran garis tengah otak 3

Masalah Sebenarnya dengan Fenitoin pada Pasien Ini

Fenitoin sangat berbahaya pada pasien limfoma SSP yang menjalani kemoterapi dan harus dihindari atau diganti segera. 1, 2

Risiko Mortalitas dan Morbiditas

• Pedoman American Heart Association/American Stroke Association 2023 menyatakan bahwa fenitoin untuk pencegahan kejang dikaitkan dengan morbiditas dan mortalitas yang berlebihan 2
• Pedoman 2015 menemukan bahwa pasien yang menerima obat antiepilepsi (terutama fenitoin) tanpa kejang terdokumentasi secara signifikan lebih mungkin meninggal atau mengalami disabilitas dalam 90 hari 2

Interaksi dengan Kemoterapi

• Fenitoin menginduksi metabolisme hepatik yang kuat dan mengganggu banyak agen kemoterapi, mengurangi efektivitas pengobatan 2, 4
• Konsentrasi serum fenitoin berfluktuasi secara dramatis selama kemoterapi dosis tinggi (peningkatan dosis 50-300% diperlukan), menciptakan risiko toksisitas atau kejang terobosan 5
• Terapi antikonvulsan jangka panjang dengan fenitoin meningkatkan klirens sistemik beberapa agen antileukemia dan dikaitkan dengan efikasi kemoterapi yang lebih rendah 4

Rekomendasi Manajemen yang Tepat

Penggantian Antikonvulsan

Levetiracetam adalah pilihan lini pertama untuk pasien limfoma SSP yang menerima kemoterapi. 1, 2

• Levetiracetam memiliki metabolisme hepatik minimal dan ekskresi ginjal primer 1, 2
• Tidak ada interaksi dengan agen kemoterapi 1, 2
• Dosis loading: 500-1500 mg oral atau intravena 2
• Tetap aman pada pasien dengan transaminitis akibat kemoterapi karena tidak dimetabolisme di hati 1

Kapan Antikonvulsan Diperlukan

• Meta-analisis American Academy of Neurology menyimpulkan bahwa antikonvulsan profilaksis tidak mengurangi risiko kejang pertama 2
• Pedoman SNO dan EANO 2021 menemukan bahwa pasien tidak mendapat manfaat dari profilaksis primer 2
• Antikonvulsan hanya diindikasikan untuk pasien yang telah mengalami kejang klinis 2
• Antikonvulsan juga diindikasikan untuk kejang elektrografis pada pasien dengan status mental yang berubah 2
• Dapat digunakan selama periode perioperatif (dapat dihentikan setelah periode perioperatif) 2

Tindakan Segera yang Diperlukan

• National Comprehensive Cancer Network menyarankan untuk tidak menunda siklus kemoterapi sistemik untuk mengakomodasi pemantauan fenitoin, dan mempertimbangkan untuk beralih ke levetiracetam untuk mempertahankan intensitas terapi 1
• Jika pasien sudah menggunakan fenitoin, pertimbangkan untuk beralih ke levetiracetam sebelum memulai kemoterapi untuk menghindari fluktuasi serum yang tidak dapat diprediksi dan peningkatan risiko mortalitas 2

Peringatan Penting

• Fenitoin, karbamazepin, dan fenobarbital harus dihindari pada pasien yang menerima kemoterapi 2
• Asam valproat juga harus dihindari karena potensi hepatotoksisitas langsung 2
• Lacosamide adalah alternatif yang sesuai dengan metabolisme hepatik minimal dan tersedia dalam formulasi oral dan intravena 1