Tratamiento del Aracnoidocele Sillar Grado IV
El tratamiento de elección para un aracnoidocele sillar grado IV es la cirugía endoscópica endonasal con fenestración del quiste, obliteración con injerto graso y reconstrucción de la base del cráneo. Este abordaje ha demostrado ser eficaz para revertir los síntomas en la mayoría de los pacientes con bajo riesgo de complicaciones 1.
Evaluación diagnóstica preoperatoria
Antes de iniciar el tratamiento, es fundamental realizar:
- Resonancia magnética con protocolo hipofisario: Gold standard para confirmar el diagnóstico, mostrando la glándula pituitaria aplanada contra el suelo selar y la silla turca llena de líquido cefalorraquídeo 2
- Evaluación hormonal completa: Hasta un 40% de los pacientes pueden presentar al menos una deficiencia hormonal 2
- Examen oftalmológico: Obligatorio para evaluar la presencia de papiledema y defectos del campo visual 2
Abordaje quirúrgico
El manejo quirúrgico debe seguir estos pasos:
- Abordaje endoscópico endonasal transefenoidal: Proporciona excelente visualización y acceso a la región selar con mínima morbilidad 3, 1
- Fenestración de la pared del quiste: Permite el drenaje del contenido quístico
- Técnica de obliteración simple:
- No ampliar deliberadamente la comunicación entre el quiste y el espacio subaracnoideo suprasellar
- Obliterar la cavidad quística con tejido adiposo
- Realizar reconstrucción de la base del cráneo 1
Esta técnica simplificada ha demostrado:
- Mejoría de cefalea en el 100% de los pacientes
- Mejoría visual en el 100% de los casos con déficit
- Resolución parcial de la disfunción endocrina en el 75% de los casos 1
Consideraciones importantes
- Evitar la ampliación de la comunicación con el espacio subaracnoideo: Esto reduce el riesgo de fuga de LCR 1
- Reconstrucción adecuada de la silla turca: Fundamental para prevenir fugas de LCR postoperatorias, que ocurren en aproximadamente 2.3-4% de los casos 3, 4
- Monitorización neurológica intensiva: Durante al menos 24 horas postoperatorias, manteniendo condiciones normotensivas y euvolémicas 5
Manejo postoperatorio
- Seguimiento por resonancia magnética: Se recomienda repetir la RM al menos cada 6 meses hasta la resolución completa de las lesiones quísticas 5
- Terapia de reemplazo hormonal: Iniciar según las deficiencias específicas:
- Levotiroxina para hipotiroidismo
- Acetato de cortisona para hipoadrenalismo
- Hormona de crecimiento si hay deficiencia
- Reemplazo de hormonas sexuales para hipogonadismo 2
- Vigilancia de recurrencia: Aproximadamente el 25% de los pacientes pueden experimentar reacumulación del quiste, requiriendo reoperación en casos sintomáticos 1
Complicaciones potenciales y su manejo
- Fuga de LCR: Ocurre en 2.3-4% de los casos. Puede requerir drenaje lumbar o reoperación temprana 3, 4
- Meningitis: Incidencia del 0.7%. Requiere tratamiento antibiótico inmediato 3
- Nueva hipopituitarismo: Se desarrolla en aproximadamente el 3% de los casos 3
- Lesión de la arteria carótida interna: Muy rara (0.2%), pero potencialmente grave 3
El abordaje endoscópico endonasal con obliteración simple del quiste es superior a otros abordajes más invasivos, ya que proporciona una exposición adecuada de la región selar con menor morbilidad, menor estancia hospitalaria (mediana de 2 días) y excelentes resultados clínicos 3, 1.