How is post-surgical hyperparathyroidism managed?

Manejo del Hiperparatiroidismo Post-Quirúrgico

El hiperparatiroidismo post-quirúrgico debe tratarse según su tipo específico (persistente o recurrente), requiriendo una evaluación preoperatoria con imágenes de localización precisas, siendo la tomografía computarizada 4D del cuello con y sin contraste la modalidad de primera línea para guiar la reintervención quirúrgica. 1

Tipos de Hiperparatiroidismo Post-Quirúrgico

El hiperparatiroidismo post-quirúrgico puede clasificarse en:

• Persistente: Falta de normalización de los niveles séricos de calcio dentro de los 6 meses posteriores a la paratiroidectomía inicial
• Recurrente: Hipercalcemia que ocurre después de un intervalo normocalcémico de 6 meses o más

Causas del Hiperparatiroidismo Post-Quirúrgico

El hiperparatiroidismo post-quirúrgico puede ocurrir por varias razones:

• Resección incompleta de tejido paratiroideo patológico
• Glándulas paratiroideas ectópicas no identificadas durante la cirugía inicial
• Hiperplasia de tejido paratiroideo remanente
• Autotrasplante de tejido paratiroideo hiperfuncionante
• Síndrome de hueso hambriento (hungry bone syndrome) como complicación transitoria

Evaluación y Diagnóstico

1. Evaluación bioquímica:

   • Medición de calcio sérico, fósforo y PTH
   • Evaluación de la función renal
   • Niveles de vitamina D

2. Estudios de imagen:

   • TC 4D del cuello con y sin contraste (primera línea) 1
   • Gammagrafía con sestamibi
   • Ecografía de cuello
   • Resonancia magnética en casos seleccionados

Tratamiento

Manejo Médico

1. Para hiperparatiroidismo secundario en pacientes con ERC en diálisis:

   • Iniciar cinacalcet oral 30 mg una vez al día 2
   • Titular la dosis cada 2-4 semanas hasta alcanzar niveles de PTH entre 150-300 pg/mL 2
   • Monitorizar calcio sérico y fósforo dentro de la primera semana y PTH entre 1-4 semanas después del inicio o ajuste de dosis 2

2. Control de calcio y fósforo:

   • Mantener el calcio sérico en rango normal
   • Restricción dietética de fósforo a 800-1,000 mg/día cuando el fósforo sérico excede 4.6 mg/dL 1
   • Uso de quelantes de fósforo si la dieta es insuficiente 1
   • Mantener el producto calcio-fósforo por debajo de 55 mg²/dL² 1

3. Suplementación con vitamina D:

   • Para pacientes con PTH >300 pg/mL en diálisis, iniciar esteroles de vitamina D activa (calcitriol, alfacalcidol, paricalcitol o doxercalciferol) 1
   • Dosis inicial de calcitriol: 0.5-1.0 μg diario 1

Manejo Quirúrgico

La reoperación paratiroidea es técnicamente desafiante, con tasas de curación más bajas y tasas de complicaciones más altas en comparación con la cirugía inicial 1. Las opciones quirúrgicas incluyen:

1. Paratiroidectomía subtotal: Remoción de tres glándulas y media
2. Paratiroidectomía total: Remoción de las cuatro glándulas
3. Paratiroidectomía total con autotrasplante: Remoción de todas las glándulas con reimplante de tejido paratiroideo en el músculo 3

La elección del enfoque quirúrgico depende del tipo de hiperparatiroidismo y factores del paciente 1. Según la evidencia más reciente, la paratiroidectomía total con o sin autotrasplante ha mostrado ventajas sobre la paratiroidectomía subtotal en la reducción de la recurrencia del hiperparatiroidismo secundario 3.

Complicaciones Post-Quirúrgicas

Síndrome de Hueso Hambriento

El síndrome de hueso hambriento se refiere a la hipocalcemia rápida, profunda y prolongada asociada con hipofosfatemia e hipomagnesemia, exacerbada por niveles suprimidos de PTH 4. Ocurre en 25-90% de los pacientes con evidencia radiológica de enfermedad ósea hiperparatiroidea 4.

Manejo:

• Reposición del déficit severo de calcio con dosis altas de suplementos
• Uso de metabolitos activos de vitamina D
• Corrección adecuada de la deficiencia de magnesio
• Normalización del recambio óseo 4

Hipocalcemia e Hipercalcemia

Las alteraciones del calcio son comunes después de la paratiroidectomía, con hasta 80% de los pacientes experimentando al menos un episodio de hipocalcemia y 78% de hipercalcemia en los primeros 12 meses 5.

Manejo de hipocalcemia:

• Si el calcio sérico cae por debajo de 8.4 mg/dL pero permanece por encima de 7.5 mg/dL, o si aparecen síntomas de hipocalcemia, se pueden usar quelantes de fósforo con calcio y/o esteroles de vitamina D 2
• Si el calcio sérico cae por debajo de 7.5 mg/dL, suspender la administración de cinacalcet hasta que los niveles de calcio alcancen 8 mg/dL 2

Seguimiento

• Monitorización mensual de calcio sérico para pacientes con hiperparatiroidismo secundario con ERC en diálisis 2
• Monitorización cada 2 meses para pacientes con carcinoma paratiroideo o hiperparatiroidismo primario 2
• Ajuste de la terapia según los niveles de PTH:
  • PTH 150-300 pg/mL: Mantener terapia actual
  • PTH 300-500 pg/mL: Aumentar esteroles de vitamina D, ajustar quelantes de fósforo
  • PTH 500-800 pg/mL: Dosis más altas de esteroles de vitamina D, considerar añadir cinacalcet
  • PTH >800 pg/mL: Considerar paratiroidectomía si la terapia médica falla 1

Puntos Clave

• La localización preoperatoria precisa es esencial para el éxito de la reintervención
• El manejo médico con cinacalcet y vitamina D activa es la primera línea para el hiperparatiroidismo secundario persistente
• La paratiroidectomía está indicada cuando la terapia médica falla
• El síndrome de hueso hambriento es una complicación seria que requiere manejo agresivo
• El seguimiento regular es crucial para ajustar el tratamiento y prevenir complicaciones