What is the recommended anticoagulation (anticoagulant) therapy for patients with nephrotic syndrome?

Antikoagulation bei nephrotischem Syndrom

Bei Patienten mit nephrotischem Syndrom und hohem Thromboserisiko (Serumalbumin <20-25 g/L plus mindestens ein weiterer Risikofaktor) wird Warfarin mit einem Ziel-INR von 2-3 als Antikoagulans der ersten Wahl empfohlen. 1

Indikationen für Antikoagulation

• Hochrisikopatienten: Serumalbumin <20-25 g/L plus mindestens ein weiterer Risikofaktor
• Nach thromboembolischen Ereignissen: Volltherapeutische Antikoagulation für 6-12 Monate und/oder für die Dauer des nephrotischen Syndroms
• Prophylaktische Antikoagulation: Sollte fortgesetzt werden, bis das Serumalbumin über 30 g/L ansteigt 1

Antikoagulationsregime

1. Erstlinientherapie:

   • Intravenöses Heparin mit anschließender Überbrückung zu Warfarin
   • Ziel-INR: 2-3 mit regelmäßiger INR-Überwachung 1

2. Bei Heparin-induzierter Thrombozytopenie (HIT):

   • Argatroban oder Danaparoid 1

3. Niedermolekulares Heparin (LMWH):

   • Dosisreduktion bei CrCl <30 ml/min erforderlich
   • Unfraktioniertes Heparin kann aufgrund des Antithrombin-III-Verlusts im Urin höhere Dosierungen erfordern 1

Direkte orale Antikoagulanzien (DOAKs)

Neuere Studien zeigen vielversprechende Ergebnisse für DOAKs, jedoch mit wichtigen Einschränkungen:

• Eine Fallserie mit 21 Patienten zeigte keine neuen thromboembolischen Ereignisse unter DOAK-Therapie (Apixaban oder Rivaroxaban), jedoch traten bei 5 Patienten kleinere Blutungen auf 2
• Eine Studie zu Apixaban zur Thromboseprophylaxe bei 27 Patienten mit nephrotischem Syndrom zeigte ein reduziertes Risiko für venöse und arterielle thromboembolische Ereignisse ohne erhöhtes Blutungsrisiko 3

Wichtige Überlegungen zu DOAKs:

• Variable Proteinbindung und renale Clearance:
  • Apixaban: 92-94% Proteinbindung, 27% renale Clearance
  • Rivaroxaban: 92-95% Proteinbindung, 66% renale Clearance
  • Edoxaban: 55% Proteinbindung, 50% renale Clearance 1

Risikostratifizierung und Überwachung

• Risikofaktoren für Thrombosen:

  • Schwere Hypoalbuminämie (<20 g/L) erhöht das Thromboserisiko erheblich (IRR 21,7) 4
  • Primäre membranöse Nephropathie hat die höchsten berichteten Thromboembolieraten 5

• Überwachung:

  • Regelmäßige Bewertung des Serumalbumin-Spiegels
  • Schweregrad der Proteinurie
  • Zusätzliche Risikofaktoren
  • Blutungsrisikobewertung mit validierten Tools 1

Häufige Fallstricke

• Nichterkennen von Hochrisikopatienten
• Inadäquate Heparin-Dosierung aufgrund des Antithrombin-III-Verlusts im Urin
• Zu seltene INR-Überwachung
• Verwendung von DOAKs ohne Berücksichtigung ihrer hohen Proteinbindung und variablen Pharmakokinetik beim nephrotischen Syndrom 1
• Unterschätzung des Blutungsrisikos bei schwerer Hypoalbuminämie (<20 g/L), die sowohl das Thrombose- als auch das Blutungsrisiko erhöht 4