What is the best pharmacological option for a 44-year-old patient with ADHD who has shown partial response to Elvanse (lisdexamfetamine) 30 mg and 50 mg?

Opções Farmacológicas para Paciente com TDAH com Resposta Parcial ao Lisdexanfetamina

A melhor opção farmacológica para este paciente de 44 anos com TDAH que apresentou resposta parcial ao Elvanse (lisdexanfetamina) é mudar para atomoxetina (Strattera), começando com 0,5 mg/kg/dia e aumentando até 1,2 mg/kg/dia. 1

Análise do Caso Atual

O paciente apresenta um padrão de resposta inicial positiva à lisdexanfetamina (Elvanse) seguida de perda de eficácia após aproximadamente 3 semanas, tanto na dose de 30 mg quanto na dose de 50 mg. Este fenômeno sugere:

• Desenvolvimento de tolerância ao medicamento
• Necessidade de considerar uma classe farmacológica alternativa
• Possível benefício de um mecanismo de ação diferente

Algoritmo de Tratamento

1. Primeira linha falhou: O paciente já tentou lisdexanfetamina (estimulante) com resposta parcial e temporária

2. Segunda linha recomendada: Atomoxetina (não-estimulante)

   • Dose inicial: 0,5 mg/kg/dia
   • Dose alvo: 1,2 mg/kg/dia 1, 2
   • Vantagens: mecanismo de ação diferente, efeito consistente ao longo do dia, sem desenvolvimento de tolerância rápida

3. Terceiras opções alternativas (se atomoxetina não for eficaz):

   • Bupropiona: 100-150 mg diários (liberação sustentada), aumentando até 150 mg duas vezes ao dia 1
   • Guanfacina: 0,1 mg/kg uma vez ao dia 1

Justificativa para Atomoxetina

A atomoxetina é a escolha mais adequada neste caso pelos seguintes motivos:

• As diretrizes recomendam que quando não há benefício desejado após tratamento adequado com estimulantes (como a lisdexanfetamina), deve-se optar por não-estimulantes 3
• A atomoxetina proporciona níveis consistentes de medicação ao longo do dia, evitando o "efeito montanha-russa" observado com estimulantes 1
• Estudos clínicos demonstraram que a atomoxetina produz melhorias significativas nos sintomas de TDAH, funcionamento geral e qualidade de vida 2
• Não desenvolve tolerância rápida como observado com estimulantes 1

Considerações Importantes

• Monitoramento: Avaliar regularmente os sintomas de TDAH usando escalas padronizadas, pressão arterial, frequência cardíaca e outros efeitos colaterais a cada consulta 1
• Acompanhamento: Programar consulta de seguimento em 2-4 semanas após o início da medicação 1
• Expectativas: Informar ao paciente que, diferentemente dos estimulantes, a atomoxetina pode levar algumas semanas para atingir eficácia plena
• Abordagem combinada: Para resultados ótimos, considerar combinar atomoxetina com Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) 1

Possíveis Armadilhas e Como Evitá-las

• Expectativa de resposta imediata: Diferentemente dos estimulantes, a atomoxetina pode levar 2-4 semanas para mostrar eficácia completa. É importante informar o paciente sobre esta diferença.
• Efeitos colaterais iniciais: Náusea, fadiga e diminuição do apetite podem ocorrer no início do tratamento, mas geralmente diminuem com o tempo.
• Adesão ao tratamento: A falta de adesão é um problema comum no tratamento do TDAH. Discutir abertamente questões de adesão e estabelecer uma relação de confiança médico-paciente 3.

A atomoxetina representa uma alternativa farmacológica racional para este paciente que desenvolveu tolerância rápida à lisdexanfetamina, oferecendo um mecanismo de ação diferente e potencial para eficácia sustentada ao longo do tempo.